Haurdun daudenentzako beste baheketa bat ? PREECLAMPSIA ARRISKUA

Gure zentroko ginekologoek, haurdun dauden batzuei, AAS dosis txikian hartzea gomendatzen hasi direla antzeman dut eta galdetu diedanean, PREKLAMPSIA izateko arrikua duten haurdunei jartzen omen die  .

Preeclampsia , jatorri ezezaguneko gaixotasun multiorganikoa da; Haurdunaldiko 20.astetik gora, tentsioa ≥ 140/90 eta proteinuria > 300 mg/24 orduko dira ezaugarri nagusiak  
Proteinuriaren antzik ez badago, beste irizpide hauek hartu daitezke kontuan

• thrombocytopenia (< 100,000 platelets/mcL)
• impaired liver function (elevated serum liver transaminases to twice normal concentration)
• new renal insufficiency (elevated serum creatinine > 1.1 mg/dL or doubling of serum creatinine in patient without other renal disease)
• pulmonary edema

new-onset cerebral or visual disturbance

Iturriaren arabera,  prebalentzi datu ezberdinak daude %3.5-%7.

Preeklampsiak ama eta umeraen eri-hilkortasuna areagotzen du. Leslie MS,2016

Nola antzeman preklamsia izateko arriskuan dagoen haurduna?

Dynamed : 48 kohorte estudioen arabera, arrisku faktore hauek izendatzen ditu .

1. previous history of preeclampsia (relative risk [RR] 7.19, 95% CI 5.85-8.83)
2. antiphospholipid antibodies (RR 9.72, 95% CI 4.34-21.75)
3. preexisting diabetes (RR 3.56, 95% CI 2.54-4.99)
4. multiple gestations (RR 2.93, 95% CI 2.04-4.21)
5. nulliparity (RR 2.91, 95% CI 1.28-6.61)
6. family history (RR 2.9, 95% CI 1.7-4.93)
7. diastolic blood pressure ≥ 80 mm Hg (RR 1.38, 95% CI 1.01-1.87)
8. increased body mass index before pregnancy (RR 2.47, 95% CI 1.66-3.67) or at presentation (RR 1.55, 95% CI 1.28-1.88)
9. maternal age > 40 years (RR 1.96, 95% CI 1.34-2.87) for multiparous women

• additional possible risk factors based on individual studies
  • interval ≥ 10 years since previous pregnancy
  • autoimmune disease
  • renal disease
  • chronic hypertension

UP TO DATEk     dio ez dagoela modu estandar  bat  arriskua duten emakume hauek antzemateko. (They acknowledged that there are no validated methods (biomarkers, clinical diagnostic tests, medical history) for identifying women at high risk for preeclampsia) .

Donostiako ospitalean Bartzelonako clinic-en web orrian dagoen galdetegia  erabiltzen dute. Calculadora de riesgo de preeclamsia Clinc Barcelona 
Azken berrikuntzarik  topatu nahiean, bilaketa egin dugu  Pub Med-en eta   AL-Rubaie 2016 artikulua aukeratu dugu .  
70 iragarpen klinikorako arau (RPC) aztertu dituzte;
 22 erraz (HTA aurrekaria+ erditze kopurua+arraza+preklamsia aurrekaria 
 48 espezializatu (aurrekari hauez  gain laborateguko balioak edota Doppler neurriak). 
Horietatik 3k solik dute kanpo baliozkotzea. Guztiak Preeklamsia berdin definitu dute  baina neurtutako emaitzak ezberd¡nak dira (preklamsia goiztiarra edo berantiarra) Guztira 14 populazio mota ezberdin aztertu dituzte .  
Eredu ezberdinen   kurba azpiko azalera(AUC)  0.64-0.96 tartekoa atera da. Orokorrean sentikortasuna (S) baxua dute (NEGATIBO FALTSU UGARI)
Eredu errezetatik, 4k kanpoko balioztatzea dute eta baliogarraik dira  preeklamsia goiztiarra antzemateko S %70 eta E %70 gutxi gorabehera 
Eredu espezializatuetan kurba azpiko azalera (AUC)tartea 0.65-0.96. 6 eredu kanpokoan balioztatuak izan dira 
Aldakortasun handia nabarmentzen da kontuan izandako  arrisku faktoreetan.
Kurba azpiko azaleraren balioak tarte zabalegia du.
Orokorrean , eredu espezializatuak lagungarraigoak dira arriskuaren sailkapenerako; hauen  bataz besteko S %18a hobtzen dute (0-56%) espezifikotasuna (E) berdin mantenduz  %90-95% (FALTSU POSITIBOAK  %5-10)

 Arriskua duela, nola hala, erabaki ondoren, Azido azetil salizilikoa hartzeko gomedioa ebidentzian oinarrituta dago?

 Elkarte ezberdinek   ados daude neurri honetik, arriskua  modu ezberdinean neurtzen  duten arren.(The American College of Chest Physicians guidelines, The American Heart Association and American Stroke Association, USPSTF, The World Health Organization, NICE guideline, etab)

UP TO DATEn  AASri buruzko gomendioak honako huek dira ;

●Low-dose aspirin is the only drug for which there is some evidence of benefit in reducing the risk of preeclampsia. 

•For women at low-risk for development of preeclampsia, we recommend avoiding low-dose aspirin (Grade 1A strong recommendation). 

•For women at moderate to high risk of developing preeclampsia, we suggest low-dose aspirin prophylaxis (Grade 2B weak recommendation). A modest reduction in the risk of preeclampsia and its sequelae (growth restriction, preterm birth) is possible. No therapy is a reasonable alternative, given that we cannot easily identify a group of pregnant women who will predictably derive a clinically significant benefit from low-dose aspirin therapy.

The optimum low dose of aspirin is unclear; we suggest 81 mg per day (Grade 2B), beginning at the end of the first trimester. Aspirin is discontinued 5 to 10 days before expected delivery to diminish the risk of bleeding during delivery; however, no clinically significant adverse maternal or fetal effects related to low-dose aspirin have been established in this population.

DYNAMED 

We suggest(level 2 evidence) low-dose aspirin for women at moderate or high risk for preeclampsia. There is no consensus on the criteria that confer high risk. 

Treatment is begun at 12 to 14 weeks of gestation  although adverse effects from earlier initiation (eg, preconception) have not been documented The optimum low dose is unclear; 81 mg is readily available. The safety of low-dose aspirin use in the second and third trimesters is well-established   Early therapy (before 16 weeks) is probably important since the pathophysiologic features of preeclampsia develop at this time, weeks before clinical disease is apparent. Aspirin is discontinued 5 to 10 days before expected delivery to diminish the risk

Azterketa sistematikoek diote heterogeneotasun handia dagoela saiakuntza klinikoen artean:polulazio ezberdinak, kontuan hartutako arrisku faktoreak, aspirina dosiak, tratamendua hasteko uneak, etab. Honen ondorioz, gomedio maila ahuldu egiten da. Guztiak diote ikerketa gehiago behar direla. 
Hona hemen ikerketa horietako batzuk:
DULEY L 2007(The Cochrane Library )Kalitate baxuko 59 saiakuntza kliniko.
Preeklampsia arriskuko altuko emakumeen arteanTBK (NNT)19(13-34)
                    arrisku ertainekoen artean TBK (NNT)119(73-333)
Goiztiar jaiotzak TBK72 (52-119)
Heriotzak TBK 243 (131-1666) 
 BUJOLD 2010 : haurdunaldiko 16 astea baina lehen ematea hobe dela dio.

Henderson JT,2014 
 Goiztiar jaiotzak  AGA (RAR) %2-4
 Umetoki barruko hazkundearen atzerapena(CIR) RAR %1-5.

ROBERGE S,2016
2015eko 2 saiakuntza txiki barne, konklusio berdina duen azterketa narratiboa da.

Arriskua zehazteko aldakoratsun honen aurrean eta Aspirina hartzearen aldeko gomendio ahularekin nire galdera zera da : ez  gara beste gehiegikeri bat sortzen  ari, haurdun daudenei  baheketa hau egitearekin?
Kontuan izan, gaur egun, haurdun gehienei Iodoa eta Azido folikoa ematen zaiela, gomendioa eztabaidagarria bada ere. Orain, preeklampsia arriskua badu, aspirina ere eta biotz errea sortzen badio... omeprazolarekin ...4 pilula egunean! 

Gernu maskuri hiperaktiboari laguntzeko neurrien artean, botika antimuskarinikoak kenduta, hobeagorik bada?

Marrazkiaren jatorria 

Gernu maskuri hiperaktiboa duenari laguntzeko tratamendu EZ antimuskarinikoen berri  ekartzen digu gaur aztertu dugun Olivera CK, 2016  kalitate oneko azterketa sistematiko honek .
 Bilaketa zabala, inglesera mugatua eta  2014apirilaren bitartekoa
IrizpideaK:

• 18urtetik gorako maskuri hiperaktiboaren diagosia duten pertsonak.
• Entsegu klinikoaz gain , behaketa estudio prospektiboak , atzera begirakoak  eta kasu sailak ere hartu dituzte kontuan beti ere 100 kasutik gorakoak  badira eta bi adarretatik bata tratamendu ez antimuskariniko bada.
• Baztertze irizpideak: neuropatia diabetikoa, inkontinentzia %50koa , gizonezkoa%50,...garrantzizkoenen artean. 

Guztira 99 artikulu. Bakoitzaren kalitatea Cochrane Risk of Bias tool bidez aztertu ondoren 3 mailatan banatu dituzte.Emaitza bakoitzari buruzko ebidentziaren kalitatea 4 mailatan sailkatu dute. Bukatzeko neurri bakoitzaren kalitatea gehi onura eta kalteak kontuan hartuz aldeko edo aurkako gomendio fuertea edo aula ematen dute.

Emaitza ugari hartu dute kontuak ; heterogeneotasunak, metanalisia egitea galarazteaz gain, neurri ezberdinak sailkatzea ezinezkoa egiten du. Gehienetan emaitzak 3hilabetetara besterik ez dira. Bakar batean 12hilabetara. Luzarora begira ez dago daturik.
Ebidentzia maila kontuan hartuta, gomendio ahula edo fuertea egiten dute. Guztiak dira gomendio ahulak Toxina Botulinikoa izan ezik, fuerta dela. 

 Lehen arreta mailako jarrerari eragin dezaketen neurrien emaitzak soilik aipatuko ditugu hemen :

ZORU PELBIKOKO ARIKETAK vs EZER . Ariketaren alde  3 hilabetetara; eraginkorragoak dira ikuskatuak badira .

ZORU PELBIKOKO ARIKETAK  vs ez antimuskariniko botika(OXIBUTININA) : 64 paziente dituen entsegu bakarra eta kalitate ertainekoa . Emaitza berdintsuak. 

JARRERA KONTUAK : pisua galtzea, ariketa fisikoa egitea eta likidoak %25-50murriztea iradokitzen dute.

MIRABEGRON  25-100mg eguneko, plazeboa baina eraginkorragoa eguneko txisa egite eta ihes  kopurua  kalitatezko 2 entsegutan  eta  tolterodinarekin berdintsu (kalitatzeko entsegu bat).   Ohikoak dira ondorio kaltegarriak bi botika hauekin. Ez dago Oxibutininarekin alderatzen duen entsegurik. Mirabegron garestiena  da.

Toxina Botulinikoa  ,  estimulazio elektrikoa eta beste tratamenduak ere aztertzen dira baina guri ez dagokizkigu.

B12 bitaminaren eskaeren errepasoa

2016ean Osakidetzak argitaratutako txostenak dio azken 5 urtetan ikaragarri igo direla Folato eta B12 bitaminaren  balioen eskaerak  eta honen aurrean, azterketa bibliografiko zabala eta lan sendoa egin ondoren, gomendio hauek eman dituzte :

 Marrazkiaren jatorria 

Hemograma normala eta sintomarik ez duten pertsonetan ez da  baheketarik egin behar.

Honako kasu hauetan eskatuko dugu:

 B12 bitamina + Folatoa
Anemia normo edo makrozitikoetan (VCM normalak ez du B12 bitaminaren eskasia baztertzen), batez ere arrisku faktoreak dituztenei*
   
Panzitopenia kasuetan
      
Glositisa eta ahoko mukosaren ultzera kasuetan.
* Arrisku faktore ezagunak : Adineko izatea,begetarinoa izatea,urdaila edo hesteen erauzketa kasuetan, gaixotasun autoinmunea edo hesteetako gaixotasun inflamatorioa izatea (vitiligo,tiroiditis,Graves-Basedow), Metformina edo omeprazol edo antzeko botika hartzaile kronikoak, HPilory edukitzea )

B12 Bitamina eta Ez folatoa 
 Arrazoi jakin gabeko sintoma neurologiko dutenen  pertsonetan , naiz eta hemograma normala eduki.

B12 maila aldakorra da eta baloreak oso baxuak(2<200pg edo="" ml="" normalak="">00pg/ml) edo 300etik gorakoak  lagungarriak dira , baina badago "eremu grisa" esaten zaion tartea(200-300). Zalantza edukiz gero eta sintomagatik susmo altua izanez gero, homozisteina edo azido metilamonikoa lagungarriak izan daitezke, maila altuan badude  B12 bitaminaren eskasia zihurtzaten dutelako.  


B12 bitaminaren eskasia edukitzeko arrazoirik ohikoena Anemia perniziosoa da , gastritis atrofikoaren ondorioz sortzen diren  Barne-faktorearen  aurkako antigorputzak sortzen direlako.
      Anemia perniziosoari buruz, kide batek eskeinitako, Rodriguez de Santiago Ek 2014ean idatzitako idazlana lagungarria egin zait artatze klinikorako.
Honen susmoa edukiz gero, barne faktorearen aurkako antigorputzak badauden jakin behar dugu.(sentikortasun baxuko proba da baina espezifitate handikoa ia ia %100)
     Txosten honek  dio, B12 bitaminaren eguneroko beharra 2,4 microgramokoa dela  eta dugun metakina 2-5 mg denez 3-5  urtetarako nahikoa dela.
Eskasia zuzentzeko aho bidez hartzea egokia izan daiteke, barne faktoretik aparteko   surgatze modua badagoelako. Ez dago ondo zehaztuta kantitatea ezta  maiztasuna , ez aho bidez ezta muskulubarneko injekzioa bitartez .
Ohikoena  da egunero 1000mikrogr 1.astean, astean behin beste 4-8 astetan eta hortik aurrera hilean behin betirako.
B12 bitaminaren maila aldakorra dela eta, osagarriak hartzen dutenetan , jarraipena hemograma bitartez egitea dirudi egokiena. 
    

Botika eta belarrekin ....zuhurrak izan behar dugu!!!

Gaurko honetan , korreo eta alerta bidez iritsitako irakurketa interesgarri pare bat .

1.-Omeprazola mugarik gabe  gomendatu izan dugu  medikuntzako edozein mailatan  eta  luzaroan erabiliz gero arazoak sor ditzakela  duela ez asko ohartzen hasi gara. Zorionez, gaur egun, herritarrak ez ezik,  medikuok jabetu garela uste dugu .
Kalteen zerrenda ondo  dator idazlan honetan Jamart Sanchez L, 2016 .
Duela gutxi, Osakidetzako profesionalen artean burutu duten akordioaren berri  iritsi zaigu korreo bidez ere eta intraneten  dago eskuragarri.

Marrazkiaren jatorria 

PPI(IBP) erabilerari buruzko Osakidetzako akordioa

Marrazkia hemendik lortu dugu 

 2.- Belarrak, bihotzeko ezintasunaren kasuan  

sor ditaketen kalteak edo botikekin izan ditzaketen interakzioaz , oso garbi eta eskematikoki erakusten digu beste idazlan honek Madridejos Mora R,2016