bridge

ZUBI TERAPIA ?

NEJMn azaldutako ikerketa batean Zubi Terapia(ZT) , ahoz hartutako  antikoagulante-tratamendua eten, eta ebakuntza aurretiko molekula-pixu baxuko heparinako (MPBH) tratamendua, aurikula fibrilazioa (AF) daukaten gaixoetan beharrezkoa den a la ez ikertzen dute.

Ez Gutxiagotasun Kalitate onako entsegua da. Parte hartzen dutenak  AF daukaten gaixoak dira (913 gaixo pazebo taldean eta 891 heparinarekin) ebakuntza programatu batekin egiteke eta INR 2 eta 3 artean edukia. Protesi mekaniko, duela gutxiko(12 aste) tronboenbolismo, kreatinina aklaramendua <30mil/min, plaketak < 100000 izan ez gero , edo bihotzeko , burubarruko, eta intraespinal ebakuntza aurreikusita izan ez gero ikerketan ez zuten sartu.

Warfarina 5 egun ebakunta egin aurretik eteten zen eta kontrol taldean MPBHko tratamendua 3 egun  kirurgia aurretik hasten zen. Ikerketa taldean egun berberan plazeboarekin hasten zen. Bi taldeetan warfarinarekin  hasten zen 12-24 ordu ebakuntza ostean .
Lehen emaitzak tronboenbolismo arteriala eta odol jario nagusia izan ziren, eta jarraipena 30 egunekoa.
Tronboenbolsimoaren inzidentzia ZTaren taldean ehuneko 0,3 da eta plazeboarekin  0,4 % ( p= 0,01, esanguratsua EZ Gutxiagotasunarekiko). Odol jario nagusia 1,3 % da plazebo taldean  3,2% ZTaren taldean (p= 0,005, esanguratsua) .
Ikerketa honetan  tronboenbolismoa eta odol jarioaren inzidentziak baxuak direla deigarria da eta horrexegatik  laginaren  neurria handitu behar izan zuten. Gainera gaixoak arrisku baxukoak dira (CHADS2 baxuak) eta ebakuntzak ez ziren arrisku handikoak.

 Hala ere esan genezake ZUBI TERAPIA EZ DELA KOMENDAGARRIA  , GUTXIENEZ KASU BATZUETAN. Gai honetan sakontzeko ikerketa gehiago behar dugu. MPBHekin egingako ZTk ez dirudi beharrezkoa denik  arrisku baxuko AFarekin gaixoetan arrisku handiko ez diren ebakuntzak egin aurretik.
Interesatu ez gero hemen azterketaren TXANTILOI OSOA 

KORTIKOIDEAK, OSTEOPOROSIA eta BIFOSFONATOAK



Irudi hau hemengoa da

Kortikoideak hartzen ari direnen artean, osteoporosiaren prebentzioa egin behar al dut? Zenbateko onura lortuko dute tratamendua jarri ezkero?

Kasu klinikoak:

1. Teófilo, arnas butxadura kronikoa du eta sarritan infektatzen da. Ondorioz, kortikoidea erabili behar izaten du 10-12 hilabetetan zehar, hileko zazpi egunetan, eguneko 30-60 mg hartuz. BATAZ BESTEKO dosi metatuta kalkulatuz egunean 7,5 MG hartzen ditu.


2. Clarak, 58 urte, hepatitis autoinmunea dauka. Ondorioz, kortikoideeen beharra du 5-10 mg egunero, urte askotan.



Glukokortikoideen dosiekin (dosia; 7,5 mg/eguneko) hasi bezain laster, eta trataera gutxienez 3 hilabetez luzatzea aurreikusten bada, pertsona kortikoideak hartzen ari den bitartean, osteoporosia prebenitzeko medikamentua ezarri behar dela dio, 2015ko INFAC -en aipazten den  kontsentsuak  . Kontsentsu honen harira bi galdera sortu zaizkigu:

a. kortikoideak hartzeak zenbateraino gehitzen du osteporosi jsatzeko arriskua?

b. zenbateko onura absolutu dakarkie botika prebentzailea hartzeak?


KORTIKOIDEAK ERAGITEN DUTEN ARRISKUA:

2002an van Staa TPek argitaratuko ikerketa epimedemiologikoen meta-analisiak hezur hausturen arriskua neurtzen du kortikoidea hartzen dutenengan:

Table 1. RR of fracture in CS users in GPRD and other fracture studies

GPRD                                                  Other studies RR

Any fracture 1.33 (1.29–1.38)                 1.91 (1.68–2.15)

Hip 1.61 (1.47–1.76)                               2.01 (1.74–2.29)

Vertebral 2.60 (2.31–2.92)                      2.86 (2.56–3.16)

Forearm 1.09 (1.01–1.17)                       1.13 (0.66–1.59)

Datu hauen arabera, kortikoideek erangindago haustura izateko arrisku handiena kontuan hartuta , hirukoitza da  hornoen hausturari dagokiona eta  bikoitza edozein haustari dagokiona.


ZENBATEKO ERAGINA DUTE BIFOSFONATOAK KORTIKOIDEA HARTZEN DUTENEN KASUAN?

     Bileketa zabala egin ondoren, nola ez, topatutako gehiengo ikerketetan kontuan hartutako aldagai nagusia hezurren dentsitate mineralen hobekuntza da, ez ordea hezur hausturarenak.

    Aledronatoarekiko eta hezurren haustura aldagai gisa azaltzen den ausazko saiakuntza kliniko (ASK) bakarra aurkitu dugu ( Saag,1998 ), Plazeboarekin alderatzen dute eta tratamenduaren luzapena 2 urte, 447 emakume eta gizon, 17-83 urte bitartekoak. Emaitza estatistikoki EZ DA ESANGURATSUA.

   Risedronatoari buruz, 4 ASKen artean Wallachena,2000 aukeratu dugu, aurreko 2 ASKen gaixoak dituelako (Cohen,1999 eta Reid,2009 )

Ikerketa honetan risedronato 5mg plazeboarekin alderatu dute urtebetean zehar. %33ek horno hausturak bazituzten aurretik. Emaitzak diote hornoko haustura berriak izaten dituzten pazienteen kopurua gutxitzen dela risedronato hartuaz [%16 vs %5 TBK-9(5-36)]. Ez da eraginkorra hornokoak ez diren frakturak gutxitzen ordea.


EZ-gutxiagotasuneko ikerketa batek (Peng Liu,2014 ), zolendronikoa 5mg/urtean risedronikoarekin 5mg/egunean alderatzean, hornoko hausturen prebentzioan desberdinak ez direla azaltzen du.

Laburbilduz, Kortikodeak hartzeak (prednisona 7.5mg eguneko edo baliokidea  eta 3hilabetetik gora) osteoporosiak erangindako hausturen arriskua handizten du eta Bifosfonatoek,Risedronatok bereziki, hornoen hausturaren arriskua 2/3 (16%-5%=11%) gutxitzen badu ere, ez du aldakako hausturaik sahiesteko indarra erakutsi 

 EMAITZA HAUEK HASIERAKO KASUEI aplikatuz

Aurretik aipatutako kontsentsuan oinarrituz gero, gure bi paziente hauei bifosfonatoak hartzea gomendatu beharko genieke baina gure hausnarketa honako hau da :
 Berdin da oinarrian  arrisku  baxuko pertsona izatea? 
Berdin iruditzen zaigu haustura arrisku hori tratamendua hartuz %30etik %10ra jaitsi edo %3 %1ra jaistea? 
Beste erronka azaltzen zaigu honekin ...kasu bakoitzaren haustura osteoporotikoa izateko arriskua ezagutu beharko genuke eta nola jakin?
Horretarako kalkulagailu ezberdinak daude.  FRAX kalkulagailua erabili ohi izan dugu arriskua neurtzeko eta handia dela esaten  diogu edozein hausturaren arriskua %20tik gorakoa bada edo aldakakoa %3tik gorakoa bada.
Kalkulagailu honek, beste arrisku faktoreen artean, kortikoideak hartzea kontuan izan du. Naiz eta gaur egun ondo balidatua ez egon, lagungarria izan daitekela uste dugu.



Gaur egun ditugun probak harridura sortu digute, batetik, kortikodeen eraginez haustura arriskua uste baina gutxiago  igotzen dela jakiteak eta bestetik kasu hauetan bifosfonatoen eraginari  buruzko datu eskasia ikusteak.

Zuk uste zenuen adineko efektua da? datu hauekin merezi du  Klarari epe luzerako  Risedronato hartzeko gomendatzea? eta Teofilori aldakako haustura  ezbadu sahiesten?


Nork esan zuen erabakiak errezak zirela? Agian datuak erakutsi eta  pazienteekin  batera hartu beharko genuke erabakia !

KONTROLATUGABEKO ASMAN GLUKOKORTIKOIDE INHALATUEN (GKI) OSTEAN , ZEIN DA HURRENGO URRATSA? ZEIN IZANGO LITZAKE MONTELUKASTEN PAPERA?

"Asmari Buruzko Praktika Klinikoaren Gidaliburua"k , 2005ean Osakidetzak publikatuak , Iraupen Luzeko Beta-adrenergikoak (ILBA) gehitzea , GKI ren dosia (baxua edo ertaina izan ez gero) handitzea aurretik asma duten helduengan . A Maila gomendioarekin. Ez du argi ikusten hurrengo urrats bezela antileukotrienoak jartzearen indikazioa.
Up To Datek (2013) ILBA bat gehitzea gomendatzen du lehendabizi eta geroago GKIren dosia handitzea. Antileukotrienoak terapia alternatibotzat jotzen ditu. Asma larrian antileukotrienoak aukera bat direla uste dute aurreko botikekin ez bada kontrol egokirik lortzen.
Clinical Evidencek (2013) antileukotrienoen indikazioaren egokitasuna ez du argi ikusten ; bai , ordea , Beta-adrenergikoen eta GKIena.
2011ko Cochrane Errebisio batek (Ducharme et al) esaten du ILBAk antileukotrienoak baino eraginkorrak direla GKIak hartzen dituzten pazienteetan.

ILBA-K MONTELUKASTEN ALDEAN GEHITZEKO EGOKIAGOAK DIRA AURRETIK GKI-AK HARTZEN DITUZTEN ASMATIKOETAN.

MONTELUKAST TIENE UN PAPEL COMO MINIMO POSTERIOR A LOS  BETA-ADRENERGICOS DE LARGA DURACION  EN LOS ASMATICOS NO CONTROLADOS CON GLUCOCORTICOIDES INHALADOS.

GATZA ETA BIHOTZA

GATZA ETA BIHOTZEKO EZINTASUNA

Tradizionalki  lotu dugu gatzaren kontsumoa eta bihotz insufizientziaren (BI) pronostikoaren txartzea.

Azkenaldian horren kontra doazen publikazio batzuk azaldu dira, Cochrane Metanalisia (Taylor 2011) besteak beste.

Kalitatezko errebisio sistematiko eta metanalisi bat  (DiNicolantonio et al. 2013) aztertu dugu.

Kalitate baxuko ikerketak baztertu ostean, 6 ikerketekin geratu dira (2747 paz.) eta emaitzak argiak dira:

   Sodio gutxiko dieta jarraitzen zuten pazienteek hilkortasun handitze esanguratsua eduki zuten gatz normaleko dieta jarraitzen  zutenen aldean. Arrisku erlatiboa,AR 1,95 (95%KT 166-2,29) eta Kaltetzeko Beharreko Kopurua,TBK edo NNH 8 (95%KT 7-11).

   Bat-bateko heriotzetan,  BI eragindako heriotzetan eta BIn oinarritutako ospitaleko ingresoetan ere handitzea egon zen.

BIHOTZ INSUFIZIENTZIA DAUKATEN GAIXOEK EZ DUTE GATZ GUTXIKO DIETA JARRAITU BEHAR

1. 

NO DEBEMOS RECOMENDAR DIETA BAJA EN SAL A LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA

BIRUSEN AURKAKO BOTIKAK (BAB) ERAGINKORRAK AL DIRA HERPES ONDORENGO NEURALGIAREN (HON) PREBENTZIOAN?

EZ dago ebidentzia argirik  BABk HO Neuralgia prebenitzen dutela.
Badago 2011ko Cochrane Errebisio bat  Aziklobirak ez duela txikiagotzen HONaren inzidentzia ondorioztatzen duena . Beste BABk HON prebenitzeko  froga nahikorik ez dagoela ere esaten du.
Clinical Evidencek ez du ikusten onura nabarmenik ematen dutela.

Hala ere UP TO DATE eta beste Gida batzuek BAB ren tratamendua gomendatzen dute arrizku handiko gaixoetan ( adinekoak , min handiarekin hasten direnak , herpes zoster oftalmikoa, exantema larria dutenak).
BAB desberdinen artean ez dago alde handirik eta hautaketa prezio edo dosifikazioaren erosotasuarengatik egiten da. BABen nahigabeko ondorioak ez dira oso garrantzitsuak.

GAINAZALEKO TROMBOFLEBITISA ETA PMBHak( =HBPM)

Hanketako gain azaleko tronboflebitisak pronostiko ona du orokorrean . Decousus-ek 2010eko 844 kohorte batetan,hasieratik, %24.9-k sakoneko zainen edo biriketako tronbosia ere bazutela aurkitu zuen. %10.2k konplikazioak azaldu zitzaizkien 3 hilabetetara. Konpresio galtzerdiak eta AIEE(AntiInflamatorio Ez Esteroideoak) erabiltze gomedioari buruz ,adostasuna topatu dugu iturri ezberdinetan baina ez horrela Pisu Molekular Baxuko Heparinari (PMBH =HBPM)ari buruz .

1.-American College of Chest Physicians guidelines (ACCP)ek kasu guztietan erabiltzea gomendatzen du : we suggest an intermediate dose of LMWH (eg, dalteparin 5000 U every 12 hours or enoxaparin 40 mg daily, subcutaneously) for a period of one month

2.-Up To Date-k TVP arriskua dutenetan gomendatzen du antikoagulazioa :

The role of anticoagulation in the treatment of spontaneous lower extremity superficial thrombophlebitis is controversial.Compared with placebo, NSAIDs, unfractionated heparin, and low-molecular weight heparin (LMWH) have all been found to reduce thrombus extension and/or recurrence of phlebitis . A significant reduction in the incidence of pulmonary embolism for any of these agents has not been consistently demonstrated .Because of the potential risk for bleeding associated with anticoagulation, we use NSAIDs as the preferred initial medication to both control pain and reduce thrombus extension in patients at low risk (anatomic or medical criteria) for thromboembolism.We also suggest routine repeat duplex ultrasound to identify patients who develop thrombus extension and who may then benefit from anticoagulation.For patients at increased risk for thromboembolism (anatomic or medical criteria), we suggest anticoagulation. The optimal agent (ie, unfractionated or fractionated heparin or warfarin ), dose and duration of anticoagulant medication remain unclear

3.- Cochraneko 2007ko Di Nisio azterketa sistematikoaren ondorioak hauek dira :

Conclusiones de los autores

Aparentemente, la heparina de bajo peso molecular y los AINEs son en la actualidad las mejores opciones terapéuticas para la tromboflebitis superficial de la pierna. Aunque los datos disponibles son demasiado limitados para realizar recomendaciones claras, se puede aconsejar una dosis intermedia de HBPM durante al menos un mes. Es necesario realizar investigaciones adicionales para evaluar la función de los AINEs y la HBPM, las dosis óptimas y la duración del tratamiento y si un tratamiento combinado puede ser más efectivo que el tratamiento único. Es necesario realizar estudios adecuadamente diseñados y realizados para aclarar la función de los tratamientos tópicos y quirúrgicos.

Azterketa honek heparinari buruzko 10idazki hartu ditu kontutan baina bi soilik dira metodoligoki merezi dutenak:

Stenox 2003 AIEEekin ezberdintasunik ez du topatu eta plazeboarekin alderatuta progresioa eta tronbosiaren errepikapena murrizten du .

Vesalio 2005 :heparina 2 dosi ezberdin alderatzen ditu

Geroztik ,2010ean heparina plazeboarekin alderatzen duen entsegua(Decousus) argitaratu da . Azterketa kritikoa egin dugu eta bat gatoz nafarroako kide honek CAT honetan dionarekin

CONDOR IKERKETAK

CONDOR ikerketak Celecoxib 200 mg/12 ordutik behin eta diklofenako 75 mg/12 ordutik behin + Omeprazola 20mg alderatzen ditu artrosia edo artritis reumatoidea duen gizakietan . 6 hilabetetan liseri aparatuko odoljarioak, buxadurak edo anemia jasotzen ditu funtsezko emaitzen artean. Celecoxib-aren alde erabakitzen du TBK(NNT) 37(25-86) izanik.

Taldean azterketa kritikoa egin ondoren kalitate oneko ikerketa dela ebatzi dugu baina aipamen bat egin nahi dugu: populazio berezia sartu dutela ikerketan ; guztiak H. pylori negatiboa dutenak, bihotzeko ezintasuna eta antiagreganteak hartzen dituztenak eta odol jario arriskua handia dutenak ez daudela barne eta sortzen dituzten kardiobaskular arazoak ez dituztela kontutan hartu emaitzen artean.

Fibrilazioa /antikoagulazioa/antiagregazioa onurak eta kalteak

Aurikular fibrilazio baten aurrean antikoagulazio edo antiagregazioarekin hastea ez da erabaki erreza izaten sarritan .Iktus edukitzeko arriskua neurtzeko eskala ugari dago eta horien artean CHADS2 edo berria den CHADS VASc erabiltzea lagungarria izan daiteke .Danok dakigun bezela, tratamendu hauek odol-jario arriskua ere badakarkite eta arrisku hau neurtzeko eskalak ere badaude ;horietako bat HEMORRHAGE2 da

Andaluzian txosten interesgarri bat argitaratu dute eta oso lagungarri izan daitekeen laburpen hau bertan dago .