Infartu lakunarraren aurrean antiagregatzaileak bai ala ez?

Kasu klinikoa: 68 urteko emakumea. Hipertensioa eta Hiperkolestorolemia poligenikoa ditu. Indapamida R eta Simvastatina 10mg-rekin ondo kontrolatuak ditu arrisku kardiobaskular faktore hauek. Beste aurrekarien artean, tiroide glandula kenduta du (eutirox 50 hartzen du)eta migrainak izan ditu baina aspaldi honetan bat ere ez du izan. Oporretan zegoela, zorabiatu egin zen eta egindako proben artean buruko erresonantzia egin zioten ; bertan,  infartu lakunarrak dituela antzeman dute eta guregana bideratu dute tratamenduaren egokitzapena egiteko. Hasiera baten , zorabio gertakari horren historia berriro jaso dugu eta  Bertigo posizional paroxistiko onbera (Vértigo posicional benigno ;VPB) itxura hartu diogu .



Honen aurrean , 2 galdera sortu zaizkigu:
1.- Bertigo posizional paroxistiko onbera baten itxurazko zorabioa sortu daiteke infartu lakunar bategatik ?
2.- Infartu lakunarrak dituela jakina gainean , antiagregatzaileak jarri beharko genizkioke pertsona honi iktusa izateko arrikua sahiesteko?


 


Marrazkia hemengoa da
      
 Artikulu honek 1.galderari erantzuten dio eta baiezkoa dio; bertan HINTS explorazioaz hitzegiten du, zorabioa periferikoa edo zentrala den ezberdintzen laguntzeko.Web orrialde honetan, bukaeran dauden bideoetan maniobrak zein diren ikusteko aukera ona eskaintzen digu. Alerta bibliografiko baten bidez, azterketa sistematiko hau iritsi zaigu eta 2.galderari erantzuteko balio du.

Beraiek, infartu lakunarren kasuetan antiagregatzailea ematearen alde azaltzen dira.
Taldean azterketa kritikoa egin ondoren, honako hau diogu:
 Infartu lakunarren diagnostikoa erresonantzia magnetikoaren bidez egin dute eta honen interpretaziorako kriterio zorrotzak estudio batek bakarrik ditu. Beste kasuetan ez dago argi zein kriterio erabili dituzten. Topatutako entseguak gutxi dira eta kasu gutxikoak gainera . Estudio bakoitza banaka hartuta, cilostazol baino ez da eraginkorra. Guztiak batera kontuan hartuta, emaitzak hauek dira:

 Any stroke:
 Edozein antiagregatzailea hartuz arriskua % 14.67tik %11.24 ra jaisten da RAR 3.43(0.5-6.37) TBK=NNT 29(16;202)

 Ischemic Stroke:
 Edozein antiagregatzailea hartuz arriskua % 11.21tik % 5.35ra jaisten da RAR 5.87 (2.2-9.53) TBK NNT 17(10;45)

Composite endpoint (any stroke,myocardial infarction and death)
 Ez esanguratzua

Antiagregatzaileek, infartu lakunarren kasuetan duten eranginkortasunari dagokionez, datuak gutxi badira ere, taldean AAS100mg aren alde egin dugu 2.mailako prebentziorako kasuak konsideratzen direlako eta ohikoa delako azido azetil salizilikoa erabiltzea kasu hauetan.

NOLA JOKATU, SINTOMARIK GABEKO DIABETIKO BATI ORKATIL/BESO INDIZEA ALTERATUA TOPATUZ GERO.

Lehen arretan, orkatil/beso indizea diabetiko batzuen kasuan egiten da, beti ere hankaren itxura okerra,tenperatura hotza edo pultsu falta antzemanez gero . Adierazle honen balioari buruzko galderak sortu zaizkigu eta US Preventives Task Force-k 2013an (laburpena/testu osoa) argitaratutako kalitate oneko azterketa sistematikoak  galdera hauen erantzunak ematen dizkigu :

1.-Orkatil/beso indizea baliozko diagnosi proba da sintomarik gabeko pertsonen kasuan?

Sentikortasun exkaxa (%15-20koa) baina espezifikotasun handikoa (ia %100koa) azaldu du Suedian egindako kalitate baxuko ikerketa batek. 

2.-Orkatil/beso indizea alteratuak balorerik badu gaixotasun kardiobaskular adierazle bezela?
Bai. 18 kohorte aztertu ondoren  indizea 0.90 azpitik edukitzeak badu zerikusia, etorkizunean, gaixotasun kardiobaskularra izateko arriskuarekin, gizonetan zein emakumetan, 
Beti ere, ikerketa mota hauen mugak kontuan hartu beharrekoa dira, talde alderatzaile jarraipenen luzaera eta definizoen arteko ezberdintasunagatik.

3.-Indizea alteratua baina sintomarik gabekoei, tratamendu goiztiarra jartzeak  kaltea  baina onura  gehiago  dakar?  

Aspirinak ez du eraginkortasunik erakutsi gaixotasun KB sahiesteko garaiean. 2010ean blogean egindako sarrera honetan azaldu genuen bezela ; bertan ere esaten genuen gisa, AHRQ 2013an argitaratutako txostenak dio Klopidogrela, aspirina baina eraginkorragoa dela, CAPRIE ikerketan oinarriturik  

AORTAKO ANEURISMAREN BAHEKETA EGIN BEHARKO GENUKE?

MASS entsegu klinikoaren emaitzak diotenez , luzarora begira, 65urtetik gorako gizonezko guztiei EKOGRAFIA bidez aneurisma duten antzemateko baheketa egiteak, harek sor dezaken hilkortasuna gutxitzen du .

Erresuma batuan 1997an hasitako MASS (Multicenter Aneurysm Screening Study)ikerketaren zehaztasunak hauek dira :

• Biztanleri orokorraren artean autatutako  65-75 urte bitarteko  67.770  gizonezko dira 
• Ausaz banatu ziren  Ekografia bidez  baheketa egitea (33.883) edo ez egitea (33.883);  metodo zuzenez egina dago banaketa . 

 

       Bahetutakoak :

         3zm-tik beherako aneurismak Normal gisa sailkatu ziren

         3-4.4 zm-koa zutenei,urtero ekografia egin zitzaien

         4.4-5.4zm-koa zutenei, hiru hilabetetik behin ekografia 

         >5.4 zmkoak edo urte batean  zm bat baina gehiago handitutako 

         aneurismak ,ospitalera bideratu zituzten ebakuntza egiteko

          

•  1.mailako emaitza aneurismarekin lotutako 30 egunera arteko hilkortasuna izan zen .hasieran zeuden gizonetatik, %97.1ren datua lortu zuten.
• Jarraipena 13 urtetan egin zen etaikerketa bukatuatakoan,  bataz besteko adina  83 urtekoa izan  zen . 

Emaitzak           

·        1334 gizoni antzeman zitzaien aneurisma (prebalentzia %4.9) eta hauetatik 224 hil ziren aneurismagatik bahetutakoen artean eta 381 besteen artean .

·        RR 0.63 vs 1.09 HR 0.58 (%95KT 0.49-0.69) 

·        TBK(tratatu beharreko kopurua=NNT) 13 urtetan, 216 (%95 KT 180-298)

Lehenengo urtetik aurrera bereizten hasten dira 2 kurbak 

Autoreek diote kostu-eraginkorra dela baina gure gaur egungo lehen arretan hau aurrera eramateko zailatsunak ikusten ditugu .

Arrisku bereziko azpitaldeak bereiztea garrantzizkoa iruditzen zaigu baina oraingoz  ez dauzkagu datu hauek .

Gernu tira egiteak merezi du?

Gure galdera egituratua :
P:konplikaziorik gabeko gernu infezioa antzematen diogun emakumea
I: Tira erreaktiboa erabili diagnosirako
C: Sintomak solik erabili diagnosirako
O:Sensibilitatea, Espezifitatea,CP+CP-

Jakina da ,sintomen(disuria , maiztasuna, nikturia,etab,...) eta tiraren emaitzen (nitritoak, leukozitoak,odola,etab ..)arteko konbinaketa ugari egin daitezkela eta guztien analisi multibariantea oso zabala izango litzakela. Hori dela ta , gida eta idazlan asko topatu ditugu baina beraien arteko aldakortasunak ondorio bakarra ateratzea galarazi digu.
Guzti horien artean ,metodologiagatik, lehen mailako arretan egina izategatik eta gaurkotasunagatik bi hauek aukeratu ditugu : Giesen eta Litlle P.
Lehenegoa, 16 ikerketen azterketa sistematikoa da eta ahal izan duten heinean emaitza bateratua ematen digute .Zoritxarrez,sintomak bakarka aztertu dituzte eta diagnosirako balioa eskaxa dutela diote ;esanguratsuena DISURIA atera zaie CP+ 1.22 -rekin; Guztien CP- oso txarra da ondorioz diagnostikoa baztertzeko ez dute balio .
Bigarrenak zati ezberdinak ditu:
a)Erregla baten sorkuntza Sintomak(disuria,nikturia,usai txarreko gernua, edo gernu uherra) eta Tiraren emaitzekin(nitritoak,leukozitoak,hematieak)
b)Erregela honen baliostazea populazio ezberdi batetan .
c)Gernu infezio ez konplikatuen bilakaera naturala
d) Gernu infezio ez konplikatu baten aurrean 5 motatako jarreren azterketa entsegu kliniko baten bitartez.
Beraien ondorioa hau da :Antibiotikoa hartzea atzeratu daiteke jarrera ezberdinak jarraituz baina guri dakokigun galderari erantzuna 2.atalak azaltzen digu sintoma gutxiren aurrean tira egitea lagungarria izan daitekela esanez.
Gure galdera honekin lotua dagoena b) atala da eta sintomen artean disuria (OR=2))eta gernu uherra (OR=2.5)dira esanguratsuenak eta nitritoak (OR=5.6) tiren emaitzen artean
a))atalean sortutako errgelaren balioak hauek izan dira 2 atalean .

ERREGELA KLINIKOA : Disuria+Nicturia CP+1.5 eta CP- 0.4
TIRA ERREGELA: Nitrito positiboa edo leukozito+hematieak positibo edukitzea CP+ 2.2 eta CP- 0.38.

LABURPENA : Sintomekin zalantza baditugu, tira egitea lagungarria izan daiteke positiboa ematen badigu (nitritoak edo leukozitoak+hematieak) baina negatiboa izateak ez du gernu infekzioa dagoenik baztertzen .
RESUMEN : si la sintomatolgia no nos es suficiente , realizar la tira puede ser útil si sale positiva pero si sale negativa no descarta la existencia de ITU.

ONDESTE UKIPENA (tacto rectal) ezinbestekoa al da gernu aparatuko sintomak adierazten dituzten gizonezkoetan?

Marrazkia hemendik hartu dugu
Gernu aparatuko sintomagatik prostatako arazoaren susmoa dugun gizon baten aurrean nola jokatu aztertu dugu taldean .Gure artean aldakortasuna dagoela ikusi dugu ,baina orokorrean ondesteko ukipena egitea zaila iruditzen zaigu eta beste proba batekin (ekografía abdominala,,PSA,etab..) ordezkatu dezakegun begiratu dugu datu base ezberdinetan ,beti ere ,prostatako minbiziaren diagnosia bidean galdu gabe.
SEMFYC eta Urologoen elkarte zientifikoa egitearen aldekoak dira filmina hauetan azaltzen den algoritmo honetan ikusten den bezela . Ez dugu ea erreferentzirik topatu 2 mailako datu baseetan eta Medlinera jo behar izan dugu .
Azken honetan 5idazlan aukeratu ditugu baina 2-ren testu osoa ezin izan dugu lortu . Denak klinika espezializatuetan daude eginak eta honek , kanpo balioa gutxitzen du .Prostato minbiziren prebalentzia ezberdina dute .Guztiek akatsa berdina dute,hau da, URRE PROBA (Gold estándar) ez dute kasu guztietan aplikatzen ,ondorioz kalkulo guztiak “sesgatuak” daude.
Beste hiruren emaitzak taula honetan aurkituko dituzue laburtuta eta emaitza hauen arabera,PSA>4 badu gutxi gora behera ondesteko ukipenaren bezain besteko ,Sentikortasuna (S), Espezifikortasuna (E)Aurresate balio positiboa(CP+) eta negatiboa (CP-)

BOTIKA ALERGIA eta Ig E espezifikoak

Farmakoei alergia dioten pertsonak 4 motatako erreakzioa eduki dezateke(I,II,III,IV)Horietatik arruntena I.motatakoa da eta honetan IgE-a da bitartekaria.Honek anafilaxia sortu dezake ere .Up To date-k oso argi azaltzen du gaia. Lehen mailako arretan alergia horietako baten susmoa edukiz gero Historia kliniko zehatza egin eta ondoren alergiako espezialistarengana bideratu beharko dugu pertsona .
Ig E espezifikok gainontzeko probak egieta sahiestu ditzaken jakitea interesgarria zela iruditu zitzaigun asteaertetako Tolosako EOO_MBE taldean , beste probekin alderatuta gaixoarentzako arrikurik ez duelako eta 1.mailako arretan egitea posible delako . FONTAINEren idazlanak erakusten duen bezela Betalaktamikoen alergia kasutan Ig E espezifikoak Espezifitate ona eduki arren,Sensibilitate eskaxa du( S :CAP_FEIA teknikarena 12,5-25% et RAST-ena 42,9-62,5% baina honen E txiakiagoa da 75% vs 87,5%).Honen aurretik ,Prik testa egiten dute alergologoek.Positiboa bada ontzat ematen da baina negatiboa bada ez du baztertzen diagnostikoa eta probokazio probak egitea beharrezkoak izaten da .
Ig E espezifikoen analisa egiteak zentzua izan dezake anafilaxia kasutan pertsonari arriskua sahiestearren.Positiboa izanez gero,prik testa edo probokazio probak egin beharrik ez dagoelako
Determinar la Ig E especifica puede tener sentido en los casos de anafilaxia supuestamente relacioanda con la toma de algún medicamento con el fin de evitar el riesgo que conllevan el prik test y/ó las pruebas de provocación.