Gaixotasun kronikoak artatzeko "RUTA"k edo "GPS"ak merezi dute?

Gaixotasun kroniko arlo honetan,gaixotasun horiek hobeto artatzeko  eta  batez ere ospitaleratzeak gutxitzeko asmoarekin, azken urteetan, lehen arreta eta espezialisten artean adostutako protokoloak egin dira. 
Egitasmo honen barruan, osasun zentro bakoitzak Barne medikuntzako mediku baten babesa eta aholkuak jasotzeko aukera ere badu.
Tolosaldean duela 2-3 urte egin ziren protokolo hauei  bultzada nahikoa eman ez zaienez,  berraztertu eta abian jartzeko unea  iritsi dela dirudi.


Talde honetako mediku eta erizain bati bihotzeko ezintasuna artatzeko "ruta" aztertzea suertatu zaigu 

Honen harira galdera hau sortu zaigu :

Protokolo hauek erabiltzea eraginkorrak dira bihotzeko ezintasunaren ondoriozko heriotza eta ospitaleratze tasak murrizteko?

 Comín-Colet J eta kolaboratzaileek 2014ean argitaratutako  idazlan honek baiezkoa dio 2005-2011ko tartean, atzera begirako kohorte honetan, bihotzeko ezintasunagatik ospitaleratutako 56742 paziente aztertu eta gero.
Honako emaitza  esanguratsuak ikusi dituzte 

Hilkortasuna HR 0.92( 0.86-0.97)
Ospitaleratzeak HR 0.71(0.66-0.76)

Idazlanak, protokoloaren xehetasunak ematen dizkigu 2.taulan. Bereziki interesgarria iruditu zait osasun zentro bakoitzean mediku eta erizain erreferente gisa edukitzearen aholkua.

 

Ene !Ene! Lehen arreta maila krisian?

Ikusten duzuenez  bloga erdi lotan daukagu aurten . Argi utzi nahi dugu ez dela gure gogo faltagatik baizik eta denbora faltagatik  eta EZ DA AITZEKIA.

Gure betiko nahia izan da ebidentzain oinarritutako erantzunak ematea  sortzen zaizkigun zalantza klinikoei eta prozesu honen barruan taldeko lana sustatuz, batak  besteekin, elkarlanean, ikastea.

Egitasmo horretarako astean behin bildu nahi izaten dugu baina aspaldi honetan ezinezkoa da. Alde batetik, lankide aldaketa ugari izan dira gure osasun zentroan eta  bestetik ESItik datorkizkigun bilerak eta egitasmo berri ugarik  zailtasunak eransten ditu. Ordezkoen faltak arazoa areagotzen du noski.

INFOXIKATU xamarrak gabiltzala ere esango nuke . Zer ari da gertatzen Lehen arreta mailan? Giro ernegatua sumatzen da.


Honen harira, Inglaterrako lehen arreta maila ere krisian dagoela  diote .
Beste blog  hauetan  irakurri ditudan hausnarketak zuengana ekartzea interesgarria iruditu zait 


 El gerente  de  Mediado blogeko sarrera 
Salud, Dinero y Atención primariako sarrera 

EMPAGLIFOZINA DM2 ren tratamendu nagusi bihurtu nahiean?

Osakidetzak eguneratu berri duen DM2 gidak dio, diabetesa tratatzeko gaur arte dauden botikek diabetearen ondoriozko  gaixotasuna edota hilkortasuna murrizten dutenik proba sendorik ez dagoela ; Metforminak soilik erakutsi du eraginkortasuna UKPDS estudioan baina metodologiko akatsak ditu estudioak.
 Duela gutxi argitaratu da Empaglifozinari (SGLT2 inhibitzailea) buruzko entsegu klinikoa (EMPA_REG+ Osagarria) eta taldean azterketa kritikoa egin dugunez hemen jarri nahi izan ditugu datu batzuk.
7020 diabetiko ausaz banatu ziren plazeboa (2333), empaglifozina 10mg (2345) edo 25mg (2342) hartzera  eta bataz besteko 3.1 urteko jarraipena egin zaie  tratamendu berriak aldagai konposatu bat murrizten duen edo ez jakiteko 

Diabetiko guztiek zuten gaixotasun kardiobaskularra(KB); HBA1c %7-9 edukitzea tratamendurik gabekoek eta %7-10 tratamendua hartzen ari zirenek zen estudioan sartzeko irizpidetako bat  . Baztertze irizpide ugari izan ziren eta  ikus daitezke txosten osagarrian; aipagarrienetako bat giltzurruneko ezintasuna (FGE <30ml comment-30ml--="">

 Emaitzak neurtzeko aldagaia konposatuaren osagarriak hauek dira :
hilkortasun KB+Infartua(infartu silentea izan ezik)+Iktusa.
Metodologia aldetik, orokorrean ondo egina dago ; " modified intention to treat"  modua erabiltzeak dosi bat ere hartu ez dutenek ez dira hartu analisia egiteko unean. Gutxien gustatu zaiguna zera da: botika atera duen laboratorioko ikertzaile berak hartu dute parte estudio guztian zehar eta argi dago horrek alboratu ditzakela emaitzak.

Emaitzak 
 Aldagai nagusia plazeborekin %12.1 eta empaglifozinarekin (10 edo 25mg)%10.5 
HR 0.86 (0.74-0.99) TBK 62 (31-2152)

Aldagai osagarri bakoitza bere aldetik aztertuta , 
Hilkortasun orokorra  %8.3 vs 5.7 TBK 38(26-79) eta Hilkortasun KB  %5.9 vs 3.07 TBK 45(30-90); kuriosoa da baina Infartu eta iktus kopuruetan ez dago alderik.
Deigarria da, batetik, ondorio kaltegarri ugariak izan direla eta, bestetik, plazeboak esanguratsuki  gehiago sortu dituela  , bai guztiak kontuan hartuta (%91.7 vs %90.2) eta baita larriak ere (%42.3 vs %39) ; ez horrela emakumeen genital infekzioetan
(%1.8 vs %6.4)
Deigarriak egin zaizkigu ere 1.taulako zenbakiak; aldagai nagusiaren osagarri  bakoitzaren  kopuruen batuketa eta totalak ez datoz bat.

Ebaluaketa osoa ikusi nahiez gero, EVAMEDekoek egindakoa txostena hemen duzu  
Entsegu berrik daude martxan empaglifozinarekin eta etorkizunean jakingo dugu emaitza harrigarri hauek berreisten diren.

4 ALDITAN ZULATZEA SAHIESTU DAITEKE HAURDUN DAUDENEN KASUAN DIABETESA DUTEN JAKITEKO?

  Haurdun daudenen kasu batzuetan , Sullivan testak emaitza zuzenik ez badu, 100gr azukre eman eta glizemia 4 aldiz neurtzen zaie, diabetesa duten jakitearren . Zergatik ez kateter bat jarri eta handik 4 alditan atera odola , 4 alditan zulatu beharrean?

Gure galdera egituratua 

P : SOG egiteko hautagai diren  emakume haurdunak

I: kateterra eta hortik 4 aldiz odola atera 

C: 4 aldiz zulatu 

O:a) 2 tekniken arteko glizemia baloreen konkordantzia
    b)Sensibilitatea, Espezifitatea, Aurresate balio positiboa eta negatiboa.
    c) teknikaren alde txarrak.

Google academico, Cinhal eta Pub Med-en bilatu dugu.
Honako hauek aukeratu ditugu gure galderari erantzuna emateko;

  a)2015ekoBenso S-k idatzitako berrazterketa narratiboan, aipatzen dituen 5 estudiok 2 tekniken arteko glizemia baloreen konkordantzia erakutsi digute 
(r: 0.85-0.99).
b) Atal honi erantzuteko estudiorik ez dugu topatu 

c) Lippi 2013ko berazterketa sistematikoak 13 estudio bidez dio kateterraren teknikak esanguratsuki hemolisi gehiago sortzen duela baina definizioen heterogeneotasuna dela medio, ezinezkoa egin zaie metanalisia egitea. 

Ebidentzia maila onenetako ezbada ere,aldaketaren egiteko adinakoa dela uste dugu. Probatzeko prest?


    A aquellas embarazadas con resultado anormal en el test de Sullivan , se les indica realizar la curva de glucemia  con 4 determinaciones de glucemia tras una sobrecarga de 100gr de azúcar . ¿Por qué no sustituir los 4 pinchazos por un catéter y obtener del mismo las 4 muestras?


Nuestra pregunta estructurada :
P: Embarazadas candidatas a SOG

I: Catéter

C: 4 extracciones 

O: a)concordancia de los valores de glucemia obtenidos por ambas técnicas.
     b)Sensibilidad, Especificidad, VPP,VPN
    c) Efectos adversos de las propias técnicas

Hemos buscado en Google académico, Cinahl y Pubmed.
Hemos elegido las siguientes referencias 

a) La revisión narrativa de Benson S,2015 aporta 5 estudios en los que afirman que hay concordancia en los valores de glucemia (r: 0.95-0.99)

b)No hemos encontrado estudios que aporten datos sobre este apartado.

c) La Revisión sistemática de Lippi 2013, informa por medio de 13 estudios de que la técnica del catéter provoca una proporción significativamente mayor de hemólisis, aunque  la heterogeneidad en la definición de la misma, les ha impedido realizar metanálisis.

En base a las pruebas encontradas, a pesar de ser de calidad moderada, creemos que se podría probar este cambio de técnica.
¿Estarías dispuest@?

IMPROVE-IT entseguari buruzko berri interesgarriak

       Gogoratuko duzuen bezela IMPROVE-IT estudioaren azterketa kritikoa erakutsi genizuen blog honetako  aurreko sarrera batean .Bertan esaten genuen moduan, ezetimiba 10mg+Simvastatina40mg,  Simvastatina 40mg-rekin alderatuta, aldagai nagusian  %2ko jaitsierak mereziko  ote  zuen gure eguneroko jarduera aldatzea.

       Oraingo honetan , BIT, Nafarroako Buletin teraputikoan , gauza bitxiak irakurri ditugu entsegu honi buruz .

A principios de octubre de 2015 se solicitó desde el Bit Navarra a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) la información completa sobre este estudio (Clinical Study Report). El 22/10/2015 la EMA respondió diciendo que la asociación ezetimiba/simvastatina correspondía a una sustancia (ezetimiba) no aprobada de forma centralizada sino por reconocimiento mutuo. La evaluación ha sido realizada por la Agencia Alemana del Medicamento y la EMA no dispone de esta información. El 17/12/2015 la FDA publicó un documento del comité asesor sobre medicamentos para enfermedades endocrinológicas y metabólicas (Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee)5 . Este documento contiene una evaluación del ensayo IMPROVE-IT realizada por diferentestécnicos de la FDA, basada en la información del Clinical Study Report. Para la realización de este artículo se ha tenido en cuenta este informe y los datos contenidos en la publicación del ensayo en la revista The New England Journal of Medicine.


Magnitud de los resultados y relevancia clínica de los datos publicados Los resultados en la variable principal y secundarias están todas en el límite de la significación estadística. La duración prevista del ensayo estaba en torno a los 2,5 años. Durante casi 7 años no se observaban diferencias entre la ezetimiba y placebo en los análisis intermedios realizados. El protocolo original se modificó en 5 ocasiones. En el mismo se había previsto realizar dos análisis intermedios, aunque se realizó también un tercer análisis no justificado y se aumentó el tamaño muestral finalmente en un 80%. Al concluir el ensayo se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en la variable principal. Para ello hubo que prolongar el estudio de los 2,5 años inicialmente previstos a los 7 años de seguimiento medio 5 .

 FDA , se cuestiona seriamente el análisis estadístico realizado que concluyó que había diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo ezetimiba+simvastatina. En los ensayos clínicos suele darse la circunstancia de que hay una serie de pacientes con datos incompletos (missing data), por motivos diversos. En el caso del IMPROVE-IT, el 11% de los pacientes no tenían información sobre la variable principal, es decir, si habían desarrollado o no alguno de los episodios incluidos en la misma. Para solucionar esta circunstancia, a estos pacientes sin datos se les imputa un dato ficticio para poder realizar el análisis estadístico. Se procura asignar un valor razonable y que sea parecido al observado en la realidad en un grupo de pacientes similares del ensayo.En el ensayo IMPROVE-IT se imputaron datos ficticios en la variable principal a unos 2000 pacientes. La compañía utilizó los resultados observados en aquellos pacientes que completaron todo el ensayo para imputar esos datos a los casos sin información. Sin embargo, la mayoría de los pacientes sin información correspondía a pacientes que habían abandonado el tratamiento antes de la finalización del estudio. En el ensayo hay información suficiente sobre pacientes que abandonaron el tratamiento pero fueron seguidos hasta el fin del estudio. Parece más razonable imputar los datos reales observados en estos pacientes a aquellos que también abandonaron la medicación en estudio y que, además, cuentan con información sobre los episodios de la variable principal. Si se hubiera hecho así, las diferencias globales entre los dos grupos en estudio hubieran resultado estadísticamente no significativas. Dicho de otra manera, la ezetimiba no sería más eficaz que el placebo en este tipo de pacientes.

El 14/12/2015, el comité asesor de la FDA recomendó que se prohíba a la compañía farmacéutica difundir el mensaje de que la adición de ezetimiba a la simvastatina puede disminuir la incidencia de episodios cardiovasculares. Ello se debe a que el ensayo IMPROVE-IT no aporta evidencia suficiente para apoyar esta afirmación.
        

          Entzuna duzue azkeneko hau? Jakin nahiko genuke , gure artean eta espezialisten artean zenbateraino igo den botika honen salmenta

Liseri aparatuko odol jarioa eduki eta gero zer egin antigatzatzailearekin?

Marrazkia hemendik lortu dugu 

      Oraingo honetan, paziente bati eta bere familiari erabaki garrantzitsu bat hartzen lagundu behar diogu hori eskatu digutelako. Gauza da, fibrilazio aurikularra antzeman diotela  bihotzeko ezintasunagatik ingresatua egon berri denean eta Sintrom hartzen hasteko gomendatu dio kardiologoak vaina pazienteak gogorik ez .

     Aurretik esan beharra dago pertsona honek 80 urte dituela eta  gaixotasun asko ere; hauen artean biriketako gaixotasun butxatzaile kroniko larria, hipernefroma, bihotzeko ezintasuna, arteriopatia periferiko larria, izugarrizko hernia sabel aldean eta ultzeraren ondoriozko liseri aparatuko odol jarioaren aurrekaria. Horrez gain, baxoerditan ibiltzea oso gustokoa du eta egunean 6-8 izango dira hartzen dituenak!

      Kasu honetan odol jarioa ez da izan antigatzailearen ondorioz baina, kasurako, baliogarria zaigu, duela urte batzuk egindako, honako txosten hau, antigatzatzailean hartzen ari den norbaitek odol jarioa eduki ondoren aurrerantzean zer egin erabakitzen  lagun zezan . Bertan, ikus daiteke ez dagoela froga sendorik  oinarritzeko eta iragarpen klinikorako erregela bidez , antigatzatzailea jartzearen  onura eta kalteen arteko oreka baloratzea proposatzen genuen aukeren artean.
Kalkulu horretarako SPARC Tool tresna erabili dugu 

CHADS2 3 ; CHADsVASC  5 eta HAS-BLED 5ekoa du  gure paziente honek

	IKTUSA/TRONBOSIA IZATEKO ARRISKUA URTEBETEN	ODOL JARIOA IZATEKO ARRISKUA URTEBETEN
TRATAMENDURIK GABE	%9.9	% 0.6 populazio orokorraren datua
WARFARINA HARTUZ	%3.3	%8.6 HAS-BLED eskalaren arabera
AAS HARTUZ	%7.7	% 1.1 populazio orokorraren datua

     Datu hauek ikusita , pazientea oso konbentzituta joan da sintrom hartzeari uko eginez; haren ordez, orain arte bezela, AAS hartzen  jarraituko du.

     Hau ez dator bat alerta baten bidez  Staerk L 2015 estudioak ondorioztatzen duenarekin. Danimarkan, fibrilazio aurikular ez balbularra eta liseri aparatuko odol jario ondorioz ospitalean egondako 4602 paziente  5 urtetan jarraitu ondoren , aukera ezberdinen artean eta tratamendurik hartu gabegoekin alderatuta , emaitza hoberenak lortzen dituen  tratamendua, antigatzatzailearekin berriro hastea  dela esaten du, hilkortasun eta trombosi gutxien sortzen duelako nahiz eta odol jario ugariagoak izan  . Datu berdintsuak IBP hartu edo ez hartuta ere.

HILKORTASUN OROKORRA HR 0.39(0.34-0.46)
TRONBOSIA     HR 0.41(0.31-0.54)
ODOL JARIOA   HR 1.37(1.06-1.77)
Kohorte honetako pazienteek batezbesteko  CHAD2 2.1(1.2),CHADs-VASC 3.6(1.5) eta HAS-BLED 2.6 (1.0)koa zuten

What this study adds Among patients with atrial fibrillation who experience gastrointestinal bleeding while receiving antithrombotic treatment; subsequent restart of oral anticoagulation alone was associated with better outcomes for all cause mortality and thromboembolism compared with patients who did not resume treatment. This was despite an increased longitudinal associated risk of bleeding


Kohorte osoa kontuan hartuta, edozein dela aukeratutako tratamendua edo  tratamendurik ez hartzea, 2 urtetara, %39.9(1745)hil ziren,%12k(526)tronbosiren bat eduki zuten,%17.7k garrantzizko odol jarrioa  eta %12.1ek  (546)berriz izan zuten liseri aparatuko odol jarioa.Ikusten dugunez, orokorrean, arrisku handiko populazioa da 

IKTUSA/TRONBOSIA IZATEKO

ARRISKUA URTEBETEN

ODOL JARIOA IZATEKO ARRISKUA URTEBETEN

TRATAMENDURIK GABE

%9.9

% 0.6 populazio orokorraren datua

WARFARINA HARTUZ

%3.3

%8.6
HAS-BLED eskalaren arabera

AAS HARTUZ

%7.7

 % 1.1
populazio orokorraren datua

ANTIKOLINERGIKOAK BAI PROSTATAKO HIPERPLASIA ONBERA(PHO) KASUAN?

   Ba dirudi prostatako hiperplasia onbera (PHO) dutenen artean  gernu egiteko oztopoa adierazten duten síntomaz gain,  mikziorako presa ere izaten  duela portzentai txiki batek.  

Gure eskualdeko urologoek, kasu hauetan, alfablokeatzaileaz gain antikolinergikoa duen pilula berri bat gomedatzen hasi berriak dira.

            Alfablokeanteak Tamsulosina, Alfulosina,doxazosina,silodosina ,etab..

            Antikolinergikoak:oxibutinina, solifenacina,Tolterodina, cloruro de trospio.

Marrazkia hemendik lortu dugu

     Gure ustetan, antikolinergikoak ez dira orain arte  gomedagarriak  izan PHO-n, gernu erretentzioa sor dezaketelako. Tratamendu hau  balioesten duen artikulo baten bila aritu gara datu base ezberdinetan  eta baita topatu ere!

     Topatutakoen artean, Filson CP, 2013 azterketa sistematikoa aukeratu dugu.

Azterketa honek 2012ko iraila bitarteko bilaketa egin du; data honetatik gaur egun arte garrantzizko beste entsegurik ez dugu topatu.  

P Pazientea	I Interbentzioa	C Alderatzailea	O  Emaitzak
Ebakuntzari gabeko PHO dutenak	Alfablokeatzailea + Antikolinergikoa	Alfablokeatzailea	I-PSS eskalaren  batezbesteko aldaketak Gernu erretentzioak
Estudio mota	ENTSEGU KLINIKOAK

     Aurreikusitako irizpideen arabera,  kalitate oneko 7entsegu kliniko baino ez dituzte kontuan hartu (3629 paziente): Desberdintasun nabarmenak daude entseguen artean (paziente mota, I-PSS eskalaren  hasierako maila, botika ezberdinak, metodologia etab..) heterogeneotasuna sortuz eta  hau mugatzak jo da.

EMAITZAK

I-PSS    -0.73 (-1.06;-0.37)    p < 0.01   I²  83.5%

Gernu egiteko 24 orduko maiztasuna -0.69 (-0.97; -0.41)  p<0 001="" font="" i="">82.2%

P Pazientea

I Interbentzioa

C Alderatzailea

O  Emaitzak

Ebakuntzari gabeko PHO dutenak

Alfablokeatzailea

+

Antikolinergikoa

Alfablokeatzailea

I-PSS eskalaren  batezbesteko aldaketak

Gernu erretentzioak

Estudio mota

ENTSEGU KLINIKOAK

Ondorio kaltegarri gisa: gernu erretentzioa 1.4% vs 0.36% NNH 101 (62-260)

Metodologikoki, alde batetik, heterogeneotasun handi honekin metanalisia egitea ez da oso zuzena eta bestetik, egitearren, sensibilitate analisiak egitea eskatzen du, aldakortasun hauen jatorria aztertzeko.

IRUZKINA

     I-PSS eskalak gehienez 41puntu ditu;  -0.73 puntuko aldea estatistikoki esanguratsua suertatu da baina klinikoki zer iruditzen zaizu? Orokorrean, 4punturen aldea onartzen da sintomen hobekuntza  nabarmena dela esateko.

     Gure ustez, interesgarria litzake, aldagai kuantitatiboaz gain,  bi tratamendu aukeren artean, I-PSS eskalan, klinikoki esanguratsua den 4 puntuko aldea  izan duten paziente kopurua; modu horretan, datu honek tratamendu konbinatu honen onura eta kalteen arteko oreka neurtzea erraztuko  liguke.

    2015eko 4 elkarte zientifoko akordio honetan, aldiz, tratamendu konbinatu honi ebidentzia maila 1b eta B mailako gomendioa jarri diote.