ARIKETA FISIKOA  MIN OSTEMUSKULAR KRONIKOAN

 

Marrazkia hemendik lortu dugu 

Ohikoa da gure kontsultetan ariketa fisikoa egiteko gomendioa ematea bai argaltzeko, hipertentsioa edo/ta diabetesaren kontrola hobetzeko, orokorrean estresa gutxitzeko, etab. Baina,  osteomuskular  min kronikoa dutenenentzako onuragarria da? Kasu hauetan, parazetamolak  ezer gutxi egiten duela esan genuen aurreko sarrera batean eta  askotan antiinflamatorio ez esteroideoak emateak  arazoak sor ditzakenez, ezin ditugu arin eman .

Alerta bibliografiko baten bidez  iritsi zaigun O’Conor SR-k 2015ean argitaratutako idazlanak dionez, ariketa fisiko aerobikoa onuragarria da min kronikoa murrizteko eta  norberaren funtzionaltasuna  hobetzeko.

Taldean aztertu dugu idazlana  eta orokorrean azterketa sistematikoaren metodologia ona dela iritzi dugu honako irizpide hauetan oinarrituz :

·        2014ko martxoaren  bitarteko  hizkuntza murrizketarik gabeko bilaketa zabala  egin dute .

·        Sartu dituzten entsegu klinikoen kalitatea aztertu dute ; gehienak tamaina txikiko laginekoak  dira

·        Heterogeneotasuna aztertu dute .

Guztira 26 entsegu aukeratu dituzte baina metaanalisirako 17besterik ez dituzte sartu. Zergatiak azaldu dituzte.

Ariketa fisiko aerobikoa ez da berdina entsegu guztietan baina %73etan ikuskatutako ariketa izan da.

Mina modu  araupetu batera  (0-100 eskala) bihurtu dute konparaketak egitearren :

EMAITZAK

	Minaren murrizketa	Norberak antzemandako Funtzionaltasuna
Epe motzean (<8 aste)	-5.31  (-8 ;-2.56)   I₂ 0%	-6.46 (-12;-0.95)       I₂ 65%
Epe ertainean (2-12 hilabete)	-7.92  (-12.37;-3.48)  I₂ 47%	-9.31 (-14;-4.61)      I₂ 71%
Epe luzean (>12 hilabete)	Ez esanguratsua   I₂ 43%	-5.22 (-7.21;-3.23)   I₂ 73%

• Ikusten duzuenez, estadistikoki esanguratsua atera da gehienetan baina klinikoki hain puntu gutxien aldea esanguratsua da ere?
• Baldin eta hobekuntza eskaxa ekarri, ia ondorio kaltegarririk  ez duenez, gomendioa ematea ondo dagoela ondorioztatu dugu taldekoek . 

EZETIMIBA: terapeutikan leku bila? IMPROVE-IT estudioa



Mills EJ, 2011 estudioan ,azpitalde analisi batean, Sindrome koronario akutuan estatina dosi moderatuarekin alderatuta, dosi intensiboa ematearen alde atera zen.
Hilkortasun orokorra AE(arrisku erlatiboa) 0.75 [0.59-0.94] 
TBK ponderatua 119(63-1364) urtebetez tratatu beharrekoak hildako bat sahiesteko.
Koronario hilkortasunaren arriskua : %2.6 vs %3.5
        Arrisku absolutua murrizketa :%0.92ren(0.2-1.6) 
        TBK (tratatu beharreko kopurua gertakariaren ondorioz hildako bat sahiesteko 
        109(61-500)
Estudio honetan  oinarrituta, INFAC honetan, Koronario sindromeko une akutuan estatina dosi altuak ematearen alde gomendatzen dute baina, era berean esaten dute, gaur egun, ez dagoela estudiorik dosia jaisten noiz hasi behar den esateko.



Honen harira, 2015eko  Ekainean NEJMn argitaratutako  MERCK laborategiak diruz hornitutako IMPROVE-IT entsegua aztertuko dugu gaurko honetan . 

Estudio honetan , Ezetimiba, Simvastatinari erantsita koronario gertakariaren une akutuan, onurak areagotzen dituen edo ez aztertu nahi izan dute.

 P(pazienteak) : 50uretik gorakoak, S.koronario akutu izan berriak eta  ezaugarri hauetako edozeinekin:

DM2,Infartu aurrekaria,gaixotasun arteriala,.. eta LDL kolesterola 50-125tartekoa

 Paziente mota batzuk baztertu zituzten estudiotik; adibidez giltzurruneko edo gibeleko ezintasuna zutenak edo estatina 40mgtik gorako dosia hartzen zutenak

 I.(Intervención) Simvastatina 40mg +Ezetimiba 10mg

C. (Comparación) Simvastatina 40mg.

O. (Outcome)

Aldagai nagusia(konbinatua) : hikortasun kardiobaskularra(KB)+gaixotasun koronarioa+rebaskularizaioa+iktusa

2.mailako aldagaia asko eta  botikek sortutako ondorio kaltegarriak ere aurreikusi dituzte .

Metodologia aldetik entsegua kalitate oneko da.

Batazbesteko 56hilabetetan jarraitu zituzten pazienteak baina bidean

 %46k estudioa utzi egin zuten(arrazoiak ez dituzte argitu); diotenez,  hauek gertakariren bat izan zuten edo ez jakin dute %91n kasutan eta hilkortasunaren datua %98tan.

EMAITZAK

Aldagai nagusia (marrazkian grafikoki azaltzen da)

 Interbentzio taldean 32.7 

Kontrol taldean 34.7

Diferentzi absolutoa (RAR) %2

HR :0.936(0.89-0.99)

TBK (tratatu beharrkeo kopurua)=NNT 55 (32-359) 

Hikortasunari dagokionez kardiobaskularra zein orokorra, 2 taldeen artean  ezberdintasunik ez da azaldu.  Botikek eragin zezaketen ondorio kaltegarrietan ez dago ezberdintasunik ezta ere.

              BERDEZ :  gertakaririk izango ez duteneen kopurua 
GORRIZ:gertakaria izango dutenen kopurua Simvastatina 40mg +Ezetimiba 10mg hartuz 
                                                             HORIZ Simvastatina 40mg +Ezetimiba 10mg hartuz sahiestea espero den gertakari kopurua 

Gaur egun  estatina dosi altuagotan erabiltzen da kasu hauetan , beraz , jarrera aldatu beharko genukeen edo ez  erabakitzeko, ez al zen  estatina dosi altuekin alderatu behar botika bikoitza berri hau?



ASPIRINAK ez du eraginkortasun zuzenik erakutsi Arteriopatia periferikoa duten Diabetikoen kasuan

Lehen mailako arretan, ohikoa da diabetikoei hankak gertutik begiratzea konplikazioak saihesteko. zer egin orkatil-beso adierazlea alteratua dagoenean?

Aldakortasun handia dago literatura zientifikoan ;  AAS gomendatzen duten elkarteak ,zeharkako ebidentzian oinarritzen dira.. Up To date eta The antiplatelet trialists Collaboration(APTC)-ek egindako metaanalisia AAS-ren alde azaltzen dira, baina ez dute aipamen berezirik egiten diabetesa duten gaixoen inguruan. Aldiz, Berger-en metaanalisiak entsegu gehiago hartu ditu kontutan eta ez du onurarik antzematen aspirinaren erabilerarekin. Geroztik, Fowkes  eta Beradis-ek arteriopatia periferikoa duten diabetikoetan egindako entseguak ere ez dute aspirinaren onurarik topatu lehen mailako prebentzioan . Belch-ek POPADAD ikerketan ez du onurarik topatu sintomarik gabeko arteriopatia + diabetesa dutenen artean.
Bilaketarekin jarraituz, PICOTAMIDAk(600mg/12orduro), tromboxano inhibiltzaileak, arteriopatia duten diabetikoetan, aspirinaren aldean (320mg) hilkortasun orokorra gutxitzen duela (%2.5 bi urtetan; TBK 40) odol jario gutxiago sortuz, dio Neri Sernerik 2004ean argitaratutako DAVID entsegu kliniko bakarrean. Ikerketa gehiagoren beharrak eta gure inguruan gaur egun eskuragarri ez dagoenez, kasu hauetan zerbait ematearren KLOPIDOGREL-a erabiltzera eramaten gaitu CAPRIE ikerketan oinarrituaz.

KORTIKOIDEAK, OSTEOPOROSIA eta BIFOSFONATOAK



Irudi hau hemengoa da

Kortikoideak hartzen ari direnen artean, osteoporosiaren prebentzioa egin behar al dut? Zenbateko onura lortuko dute tratamendua jarri ezkero?

Kasu klinikoak:

1. Teófilo, arnas butxadura kronikoa du eta sarritan infektatzen da. Ondorioz, kortikoidea erabili behar izaten du 10-12 hilabetetan zehar, hileko zazpi egunetan, eguneko 30-60 mg hartuz. BATAZ BESTEKO dosi metatuta kalkulatuz egunean 7,5 MG hartzen ditu.


2. Clarak, 58 urte, hepatitis autoinmunea dauka. Ondorioz, kortikoideeen beharra du 5-10 mg egunero, urte askotan.



Glukokortikoideen dosiekin (dosia; 7,5 mg/eguneko) hasi bezain laster, eta trataera gutxienez 3 hilabetez luzatzea aurreikusten bada, pertsona kortikoideak hartzen ari den bitartean, osteoporosia prebenitzeko medikamentua ezarri behar dela dio, 2015ko INFAC -en aipazten den  kontsentsuak  . Kontsentsu honen harira bi galdera sortu zaizkigu:

a. kortikoideak hartzeak zenbateraino gehitzen du osteporosi jsatzeko arriskua?

b. zenbateko onura absolutu dakarkie botika prebentzailea hartzeak?


KORTIKOIDEAK ERAGITEN DUTEN ARRISKUA:

2002an van Staa TPek argitaratuko ikerketa epimedemiologikoen meta-analisiak hezur hausturen arriskua neurtzen du kortikoidea hartzen dutenengan:

Table 1. RR of fracture in CS users in GPRD and other fracture studies

GPRD                                                  Other studies RR

Any fracture 1.33 (1.29–1.38)                 1.91 (1.68–2.15)

Hip 1.61 (1.47–1.76)                               2.01 (1.74–2.29)

Vertebral 2.60 (2.31–2.92)                      2.86 (2.56–3.16)

Forearm 1.09 (1.01–1.17)                       1.13 (0.66–1.59)

Datu hauen arabera, kortikoideek erangindago haustura izateko arrisku handiena kontuan hartuta , hirukoitza da  hornoen hausturari dagokiona eta  bikoitza edozein haustari dagokiona.


ZENBATEKO ERAGINA DUTE BIFOSFONATOAK KORTIKOIDEA HARTZEN DUTENEN KASUAN?

     Bileketa zabala egin ondoren, nola ez, topatutako gehiengo ikerketetan kontuan hartutako aldagai nagusia hezurren dentsitate mineralen hobekuntza da, ez ordea hezur hausturarenak.

    Aledronatoarekiko eta hezurren haustura aldagai gisa azaltzen den ausazko saiakuntza kliniko (ASK) bakarra aurkitu dugu ( Saag,1998 ), Plazeboarekin alderatzen dute eta tratamenduaren luzapena 2 urte, 447 emakume eta gizon, 17-83 urte bitartekoak. Emaitza estatistikoki EZ DA ESANGURATSUA.

   Risedronatoari buruz, 4 ASKen artean Wallachena,2000 aukeratu dugu, aurreko 2 ASKen gaixoak dituelako (Cohen,1999 eta Reid,2009 )

Ikerketa honetan risedronato 5mg plazeboarekin alderatu dute urtebetean zehar. %33ek horno hausturak bazituzten aurretik. Emaitzak diote hornoko haustura berriak izaten dituzten pazienteen kopurua gutxitzen dela risedronato hartuaz [%16 vs %5 TBK-9(5-36)]. Ez da eraginkorra hornokoak ez diren frakturak gutxitzen ordea.


EZ-gutxiagotasuneko ikerketa batek (Peng Liu,2014 ), zolendronikoa 5mg/urtean risedronikoarekin 5mg/egunean alderatzean, hornoko hausturen prebentzioan desberdinak ez direla azaltzen du.

Laburbilduz, Kortikodeak hartzeak (prednisona 7.5mg eguneko edo baliokidea  eta 3hilabetetik gora) osteoporosiak erangindako hausturen arriskua handizten du eta Bifosfonatoek,Risedronatok bereziki, hornoen hausturaren arriskua 2/3 (16%-5%=11%) gutxitzen badu ere, ez du aldakako hausturaik sahiesteko indarra erakutsi 

 EMAITZA HAUEK HASIERAKO KASUEI aplikatuz

Aurretik aipatutako kontsentsuan oinarrituz gero, gure bi paziente hauei bifosfonatoak hartzea gomendatu beharko genieke baina gure hausnarketa honako hau da :
 Berdin da oinarrian  arrisku  baxuko pertsona izatea? 
Berdin iruditzen zaigu haustura arrisku hori tratamendua hartuz %30etik %10ra jaitsi edo %3 %1ra jaistea? 
Beste erronka azaltzen zaigu honekin ...kasu bakoitzaren haustura osteoporotikoa izateko arriskua ezagutu beharko genuke eta nola jakin?
Horretarako kalkulagailu ezberdinak daude.  FRAX kalkulagailua erabili ohi izan dugu arriskua neurtzeko eta handia dela esaten  diogu edozein hausturaren arriskua %20tik gorakoa bada edo aldakakoa %3tik gorakoa bada.
Kalkulagailu honek, beste arrisku faktoreen artean, kortikoideak hartzea kontuan izan du. Naiz eta gaur egun ondo balidatua ez egon, lagungarria izan daitekela uste dugu.



Gaur egun ditugun probak harridura sortu digute, batetik, kortikodeen eraginez haustura arriskua uste baina gutxiago  igotzen dela jakiteak eta bestetik kasu hauetan bifosfonatoen eraginari  buruzko datu eskasia ikusteak.

Zuk uste zenuen adineko efektua da? datu hauekin merezi du  Klarari epe luzerako  Risedronato hartzeko gomendatzea? eta Teofilori aldakako haustura  ezbadu sahiesten?


Nork esan zuen erabakiak errezak zirela? Agian datuak erakutsi eta  pazienteekin  batera hartu beharko genuke erabakia !

PARAZETAMOLA: ERREGEAREN GAINBEHERA?

Irudia hemendik lortu dugu 

Machago G.-k argitaratutako  parazetamolari buruzko azterketa sistematiko honek hautsak arrotu ditu,  lepoko, gerritako   belauneko, edota aldakako  mina gutxizeko ez dela eranginkorra esaten duelako .
Azterketak,  lepo/gerri min kasuetako 3 entsegu sartu ditu(1825paziente) eta 10 belauna/aldakako(3541paziente)
Parazetamolaren dosia   eguneko 3-4gramokoa da gehienetan eta estudio batean izan ezik, intrabenosoa dela, aho bidez hartua. Plazeboarekin alderatuta,  mina gehiago gutxitzen duen aztertu dute. Mina  epe ezberdinetan (<2aste>2- 12aste ; Z;12aste)  , modu araupetuan   (0-100eskala) neurtu dute eta  batezbesteko 9 puntu baina gehiagoko  aldea aurreikusi dute eraginkorra dela esateko .
Metodologia aldetik,  kalitate oneko azterketa sistematikoa iruditu zaigu . GRADE sistemaren arabera, entseguen kalitatea erdiko maila eta maila altuaren artekoa da.
Emaitzak 
Batezbestekoen arteko diferentzia moduan erakusten dizkigute emaitzak
 Ez dago epe luzeko (>12 aste)  emaitzik 
 Parazetamolaren alde badira ere, batek ere ez du 9 puntutik gorako diferentziarik erakutsi, beraz, klinikoki ez da esanguratsua. Aldiz, parazetamola hartzen duteneen artean,  transaminasen igoera laukoiztu da. (Arrisku erlatiboa AE 3.8  KT %95 1,9-7.4)

Emaitza hauen aurrean zer egin? parazetamola ez hartea  aholkatu? 
Hor dago koxka!
Ez badugu parazetamola agintzen  orain arteko ohitura eta gomendioei  jarraituz, antiinflamtorioak, metamizola  edo opiazeoak eman behar ditugu? 

Ba ez daukagu erantzun argirik taldean baina bai guztiok ados gaudela, hasteko, parazetamolarekin proba egingo genukeela , portzentai txiki batean eraginkorra  izango delakoaren itxaropenarekin.

Oharra : sarrera hau prestatzen ari nintzen bitartean , Raquel taldekideak metamizolaren segurtasunari buruzko metanalisi honen berri helarazi digu. Irakurri beharko dugu hau ere!

inkontinentzia eta ariketak

EMAKUMEAREN GERNU-INKONTINENTZIA ETA ZORU PELBIKOKO ARIKETAK

Zoru pelbikoko ariketen (ZPA) eraginkortasuna jakin nahiean , tratamendu ez farmakologikoa emakumearen inkontinetzian (EI) aztertu dugu.

Cochrane Errebisio batzuk daude gai honi buruz.  ZPAekin EIk  - esfortzukoak ,  premiazkoak zein mistoak-  hobera egiten duela argi geratzen da. 
Horrela esaten dute Dumoulin et al-ek 2014ko Cochrane Errebisio batean. Gainera albo-ondorioak ez dira importanteak.

Hala ere epe luzeko eraginkortasuna ez dago ikertua.
Up to Datek(2015) hasierako tratamendu bezela gomendatzen ditu.(GRADE 1B). Gomendioa 6-8 segundoko 8-  12 kontrakzio moteleko  3 tanda , astean hiruzpalau aldiz, 15-20 astetan zehar da.
Clinical Evidencek(2015) eraginkorrak direla baieztatzen du ere.
Beste tratamendu batzuen  ebidentzia azkoz ere eskasago da. "Bladder training"  edo maskuriaren berheziketaren (maskuriaren hustutze aldizkakoa,...) gomendioa GRADE 2Bkoa da.
Walace et al-ek  2004ko Cochrane Errebisio batean, tratamendu hauei Biofeedbackeko teknika batzuk gehitu dakizkiekela azaltzen dute.

Los ejercicios de suelo pélvico mejoran la incontinencia en la mujer.

TIOTROPIO-a ASMA KASUTAN ERABILGARRI?

TIOTROPIOA iraupen luzeko eranginkortasuna duen antikolinergikoa da .ASMA dutenen kasuan zein paper duen  aztertzea da Rodrigo G.J-k argitararatutako kalitate oneko idazlan honen helburua. 

Marrazkia hemendik atera dugu 

ASMA buxadura itzulgarria duen gaixotasuna da ; proba bronkozabaltzaile positiboa du ( FEV 1 aldaketa >200ml+ %12ko hobekuntza ) Asmaren larritasuna GINAk erabiltzen dituen irizpideen arabera definitu dute. 




3 tratamendu protokolo aztertu dituzte baina kontuan izan behar dugu fitxa teknikoan c.besterik ez dela onartzen 

a)asma moderatua dutenen artean tiotropioa edo plazeboa kortikoidea hartzen ari direnei erantsi

b)tiotropioa+kortikoidea vs  LABA+kortikoidea

c)kortikoide+LABA+Tiotropioa vs kortikoidea+LABA .

Gehienetan Tiotropioa RESPIMAT formatuam( 5 microgr) erabiltzen dute

EGILEEN KONKLUSIOA

 Antzeman daiteke Tiotropioak salmeterol adinako eraginkortasuna duela eta plazeboa baina hobeagoa dela asma moderatu eta larrien kasuan 

 Estudioari buruz zehaztasun gehiago jakin nahiez gero, sakatu hemen 

SIGN, NICE eta GINAkoek ere, euren giden azken eguneraketetan, onartzen dute Tiotropioaren erabilera asma kasu batzuetan, . 

Hau  da:

Asma ezbada budesonida 800microgramo(edo baliokidea)+ LABA rekin kontrolatzen, TIOTROPIOA eranstea.

Maila honetan , leukotrienoak edo iraupen luzeko teofilina ere eransteko aukera aurreikusten dute baina euren arteko konparaketik ez dagoenez, estudio hauen  beharra aipatzen dute 

 Rincon de sísifo blogean  gai hau ere jorratu dute( gaztelaniaz )