ANTIKOLINERGIKOAK BAI PROSTATAKO HIPERPLASIA ONBERA(PHO) KASUAN?

   Ba dirudi prostatako hiperplasia onbera (PHO) dutenen artean  gernu egiteko oztopoa adierazten duten síntomaz gain,  mikziorako presa ere izaten  duela portzentai txiki batek.  

Gure eskualdeko urologoek, kasu hauetan, alfablokeatzaileaz gain antikolinergikoa duen pilula berri bat gomedatzen hasi berriak dira.

            Alfablokeanteak Tamsulosina, Alfulosina,doxazosina,silodosina ,etab..

            Antikolinergikoak:oxibutinina, solifenacina,Tolterodina, cloruro de trospio.

Marrazkia hemendik lortu dugu

     Gure ustetan, antikolinergikoak ez dira orain arte  gomedagarriak  izan PHO-n, gernu erretentzioa sor dezaketelako. Tratamendu hau  balioesten duen artikulo baten bila aritu gara datu base ezberdinetan  eta baita topatu ere!

     Topatutakoen artean, Filson CP, 2013 azterketa sistematikoa aukeratu dugu.

Azterketa honek 2012ko iraila bitarteko bilaketa egin du; data honetatik gaur egun arte garrantzizko beste entsegurik ez dugu topatu.  

P Pazientea	I Interbentzioa	C Alderatzailea	O  Emaitzak
Ebakuntzari gabeko PHO dutenak	Alfablokeatzailea + Antikolinergikoa	Alfablokeatzailea	I-PSS eskalaren  batezbesteko aldaketak Gernu erretentzioak
Estudio mota	ENTSEGU KLINIKOAK

     Aurreikusitako irizpideen arabera,  kalitate oneko 7entsegu kliniko baino ez dituzte kontuan hartu (3629 paziente): Desberdintasun nabarmenak daude entseguen artean (paziente mota, I-PSS eskalaren  hasierako maila, botika ezberdinak, metodologia etab..) heterogeneotasuna sortuz eta  hau mugatzak jo da.

EMAITZAK

I-PSS    -0.73 (-1.06;-0.37)    p < 0.01   I²  83.5%

Gernu egiteko 24 orduko maiztasuna -0.69 (-0.97; -0.41)  p<0 001="" font="" i="">82.2%

P Pazientea

I Interbentzioa

C Alderatzailea

O  Emaitzak

Ebakuntzari gabeko PHO dutenak

Alfablokeatzailea

+

Antikolinergikoa

Alfablokeatzailea

I-PSS eskalaren  batezbesteko aldaketak

Gernu erretentzioak

Estudio mota

ENTSEGU KLINIKOAK

Ondorio kaltegarri gisa: gernu erretentzioa 1.4% vs 0.36% NNH 101 (62-260)

Metodologikoki, alde batetik, heterogeneotasun handi honekin metanalisia egitea ez da oso zuzena eta bestetik, egitearren, sensibilitate analisiak egitea eskatzen du, aldakortasun hauen jatorria aztertzeko.

IRUZKINA

     I-PSS eskalak gehienez 41puntu ditu;  -0.73 puntuko aldea estatistikoki esanguratsua suertatu da baina klinikoki zer iruditzen zaizu? Orokorrean, 4punturen aldea onartzen da sintomen hobekuntza  nabarmena dela esateko.

     Gure ustez, interesgarria litzake, aldagai kuantitatiboaz gain,  bi tratamendu aukeren artean, I-PSS eskalan, klinikoki esanguratsua den 4 puntuko aldea  izan duten paziente kopurua; modu horretan, datu honek tratamendu konbinatu honen onura eta kalteen arteko oreka neurtzea erraztuko  liguke.

    2015eko 4 elkarte zientifoko akordio honetan, aldiz, tratamendu konbinatu honi ebidentzia maila 1b eta B mailako gomendioa jarri diote. 

Ebidentzian oinarritutako osasungintza pazientearen mesedetarako da?

Mararzkia hemendik lortu dugu 

1998tik aurrera, Donostia ospitalean egitasmo berri bat jarri zen martxan, beste antolakuntza aldaketen artean, langileak epidemiologia zientzian trebatzea helburu zuelarik guztia hori pazieteen mesedetarako jomugarekin. 
Epidemiologia da ebidentzian oinarritutako osasungintzaren(EOO) zutabea .
Emparanza JI eta lank.-ek argitaratu berri duten idazlan honek,  pazienteak artatzeko modu klasikoarekin alderatuta, osasungitza mota honek ekarri diezaizkiguken onurak azaltzen dizkigu .
Alde batetik, galdera klinikoei,  PICO formatuan egituratuta, froga hoberetenetan oinarrutato erantzuna ematea da  erabili duten metodoa ( CASPe-ren ildoa jarraituz , erantzun guztiak datu-banku batean jasoaz ) eta bestetik, ospitale eta etxeko osasun zaintza uztartzeko modu berri bat sustatzea izan dira  ezaugarri nagusienetakoak.
EMAITZAK
 Hilkortasuna %6.7 vs %7.75   p 0.001 azpitik
Ospitaleko batazbesteko ingreso egunak 6.01 vs 8.46  p 0.001azpitik
Ospitalera bersartzeak : %14.4 vs %14.5  Ez esanguratsua 
Autoreek dioten bezela,  alborapenak ezin dira erabat sahiestu ikerketa mota aurreikusi gabekoa eta atzera begirakoa delako baina lanerako modu honek badaukala zerikusia emaitzen hobekuntzarekin.

RESULTADOS 
Mortalidad 6.7%vs 7.75% p 0.001 
Media de días de estancia hospitalaria 6.01 vs 8.46 p 0.001 
Reingresos 14.4% vs 14.5% No significativa
 Los mismos autores comentan que, dado el carácter del estudio (no planificado específicamente y retrospectivo) puede estar sesgado pero  que hay asociación entre este tipo de asistencia y la mejora de  resultados 

bridge

ZUBI TERAPIA ?

NEJMn azaldutako ikerketa batean Zubi Terapia(ZT) , ahoz hartutako  antikoagulante-tratamendua eten, eta ebakuntza aurretiko molekula-pixu baxuko heparinako (MPBH) tratamendua, aurikula fibrilazioa (AF) daukaten gaixoetan beharrezkoa den a la ez ikertzen dute.

Ez Gutxiagotasun Kalitate onako entsegua da. Parte hartzen dutenak  AF daukaten gaixoak dira (913 gaixo pazebo taldean eta 891 heparinarekin) ebakuntza programatu batekin egiteke eta INR 2 eta 3 artean edukia. Protesi mekaniko, duela gutxiko(12 aste) tronboenbolismo, kreatinina aklaramendua <30mil/min, plaketak < 100000 izan ez gero , edo bihotzeko , burubarruko, eta intraespinal ebakuntza aurreikusita izan ez gero ikerketan ez zuten sartu.

Warfarina 5 egun ebakunta egin aurretik eteten zen eta kontrol taldean MPBHko tratamendua 3 egun  kirurgia aurretik hasten zen. Ikerketa taldean egun berberan plazeboarekin hasten zen. Bi taldeetan warfarinarekin  hasten zen 12-24 ordu ebakuntza ostean .
Lehen emaitzak tronboenbolismo arteriala eta odol jario nagusia izan ziren, eta jarraipena 30 egunekoa.
Tronboenbolsimoaren inzidentzia ZTaren taldean ehuneko 0,3 da eta plazeboarekin  0,4 % ( p= 0,01, esanguratsua EZ Gutxiagotasunarekiko). Odol jario nagusia 1,3 % da plazebo taldean  3,2% ZTaren taldean (p= 0,005, esanguratsua) .
Ikerketa honetan  tronboenbolismoa eta odol jarioaren inzidentziak baxuak direla deigarria da eta horrexegatik  laginaren  neurria handitu behar izan zuten. Gainera gaixoak arrisku baxukoak dira (CHADS2 baxuak) eta ebakuntzak ez ziren arrisku handikoak.

 Hala ere esan genezake ZUBI TERAPIA EZ DELA KOMENDAGARRIA  , GUTXIENEZ KASU BATZUETAN. Gai honetan sakontzeko ikerketa gehiago behar dugu. MPBHekin egingako ZTk ez dirudi beharrezkoa denik  arrisku baxuko AFarekin gaixoetan arrisku handiko ez diren ebakuntzak egin aurretik.
Interesatu ez gero hemen azterketaren TXANTILOI OSOA 

HELIKOBAKTER PYLORIren(HP) TRATAMENDUA

Marrazkiaren jatorria 

Helikobakter pylori (HP) tratatzeko moduan aldakortasuna sumatu dugu; batzuk 3botika, beste batzuk 4, antibiotiko eta iraupen ezberdinak, etab.
Zein da HP tratateko modurik egokiena?
 Iturri ezberdinak erabili ditugu zalantza honi erantzuna emateko .
Batetik 2015ean Bao-Zhu Lik argitarautako azterketa sistematiko hau eta bestetik gure eskualdeko liseri aparatuko espezialistak emandako  txostena Gisbert JP,2013
 Azterketa sistematikoan, 14 tratamendu erregimen ezberdin aztertu dituzte sareko  metanalisi bidez (metanálisis en red), hau da, konparaketa zuzenak eta ez zuzuenak  erabiliaz .Konparatzailea, kasu guztietan 7 eguneko terapia hirukoitza erabili dute(Amoxizilina+Klaritromizina+omeprazol)
Beste tratamendu erregimenak ikusteko ikusi estudioaren 1.taula
Alderatze ikerketa eta paziente kopurua oso aldakorra da: estudio kopuruan  1-22 ko tartekoa eta pazienteena 30-4560koa. Sarritan entseguen  kalitatea ez da ona.
Lau erregimenen kasuan ez dago alderatze zuzenik; beste hirutan ez dago ezberdintasunik tratamendu erregimen ezberdinen  eranginkortasunean.
 Sareko metanalisiko emaitzen arabaera, tratamendu guztiak, bat izan ezik,tratamendu hirukoitza baina eraginkorragoak suertatu dira.
7 eguneko tratamendu hirukoitza AE=RR 0.73 (0.71-0.75)
Besteen artean ez dago ezberdintasun handirik; AE=RR 0.79 eta 0.94ko tartekoa  baina beraien %95 konfidantza tarteak 0.69 eta 0.98 tartekoak.  Erangikorrenak okerrago jasaten dira  eta zaila bada ere baten alde garbi egitea, autoreek bi irizpide horien arabera matematika bidez egindako kalkulo batekin sailkatu dituzte tratamendu erregimenak,  beti ere ikerketa on baten beharra  aipatuz.  Horrela, eraginkorrena  7 eguneko konkomitantea(Amoxizilina+Klaritromizina+Omeprazola+Metronidazola) suertatu da eta hoberen eramaten dena 7 egun probiotikoa(tratmendu hirukoitza klasikoa+Probiotikoa) . 
 Aipatatutako kontsentsuan (Gispert 2013) aukerako tratamendua 
omeprazol+amoxizilina+klaritromizina+metronidazol gomendatzen dute baina adituen arteko  %73ko akordiorekin eta ebidentzi aulean oinarriturik.
%100a ados azaldu dira klaritromizinarekiko erresistentzia %20tik beherakoa bada, tratamendu hirukoitza egitea zuzena dela esaterakoan.; hori bai, 10 egunetan, tratamendua luzatzeak onurak dakarzkila antzeman delako estudio ezberdinetan.
Gure erkidegoan,2014ko datuen arabera, %13.9koa zen 

Infartu lakunarraren aurrean antiagregatzaileak bai ala ez?

Kasu klinikoa: 68 urteko emakumea. Hipertensioa eta Hiperkolestorolemia poligenikoa ditu. Indapamida R eta Simvastatina 10mg-rekin ondo kontrolatuak ditu arrisku kardiobaskular faktore hauek. Beste aurrekarien artean, tiroide glandula kenduta du (eutirox 50 hartzen du)eta migrainak izan ditu baina aspaldi honetan bat ere ez du izan. Oporretan zegoela, zorabiatu egin zen eta egindako proben artean buruko erresonantzia egin zioten ; bertan,  infartu lakunarrak dituela antzeman dute eta guregana bideratu dute tratamenduaren egokitzapena egiteko. Hasiera baten , zorabio gertakari horren historia berriro jaso dugu eta  Bertigo posizional paroxistiko onbera (Vértigo posicional benigno ;VPB) itxura hartu diogu .



Honen aurrean , 2 galdera sortu zaizkigu:
1.- Bertigo posizional paroxistiko onbera baten itxurazko zorabioa sortu daiteke infartu lakunar bategatik ?
2.- Infartu lakunarrak dituela jakina gainean , antiagregatzaileak jarri beharko genizkioke pertsona honi iktusa izateko arrikua sahiesteko?


 


Marrazkia hemengoa da
      
 Artikulu honek 1.galderari erantzuten dio eta baiezkoa dio; bertan HINTS explorazioaz hitzegiten du, zorabioa periferikoa edo zentrala den ezberdintzen laguntzeko.Web orrialde honetan, bukaeran dauden bideoetan maniobrak zein diren ikusteko aukera ona eskaintzen digu. Alerta bibliografiko baten bidez, azterketa sistematiko hau iritsi zaigu eta 2.galderari erantzuteko balio du.

Beraiek, infartu lakunarren kasuetan antiagregatzailea ematearen alde azaltzen dira.
Taldean azterketa kritikoa egin ondoren, honako hau diogu:
 Infartu lakunarren diagnostikoa erresonantzia magnetikoaren bidez egin dute eta honen interpretaziorako kriterio zorrotzak estudio batek bakarrik ditu. Beste kasuetan ez dago argi zein kriterio erabili dituzten. Topatutako entseguak gutxi dira eta kasu gutxikoak gainera . Estudio bakoitza banaka hartuta, cilostazol baino ez da eraginkorra. Guztiak batera kontuan hartuta, emaitzak hauek dira:

 Any stroke:
 Edozein antiagregatzailea hartuz arriskua % 14.67tik %11.24 ra jaisten da RAR 3.43(0.5-6.37) TBK=NNT 29(16;202)

 Ischemic Stroke:
 Edozein antiagregatzailea hartuz arriskua % 11.21tik % 5.35ra jaisten da RAR 5.87 (2.2-9.53) TBK NNT 17(10;45)

Composite endpoint (any stroke,myocardial infarction and death)
 Ez esanguratzua

Antiagregatzaileek, infartu lakunarren kasuetan duten eranginkortasunari dagokionez, datuak gutxi badira ere, taldean AAS100mg aren alde egin dugu 2.mailako prebentziorako kasuak konsideratzen direlako eta ohikoa delako azido azetil salizilikoa erabiltzea kasu hauetan.

ALOPURINOLAK balio al du gaixotasun kardiobaskularra edo giltzurruneko gaixotasun terminala ekiditeko?

Gaur egun dauden frogek ez dute alopurinolen erabilera babesten gaixotasun kardiobaskularrak ekiditeko edota giltzurruneko gutxiegitasun terminala ekiditeko giltzurruneko gaixotasun kronikoa duten gaixoetan

Marrazkia hemendik lortu dugu

• Galdera:

Giltzurruneko gutxiegitasun kronikoa duten gaixoetan uriko azidoa gutxitzen duten botikak eraginkorrak al dira gaixotasun kardiobaskularra edo giltzurruneko gutxiegitasun terminala ekiditeko?

Gaixoa	Interbentzioa/alderaketa	Emaitzak
Giltzurruneko gutxiegitasun kronikoa (GF<30 ml/min)	Uriko azidoa gutxitzen duten botikak / plazebo	-Giltzurruneko gutxiegitasun terminala (dialisia edo transplantea). -Gaixotasun kardiobaskularra. -Hilkortasuna. -Kontrako-eraginak.

Ikerketa mota egokiena: Ausazko Saiakuntza Klinikoa/Azterketa sistematikoa

Bilaketa:

• Erabili diren argibide iturburuak:

Argibide iturburua	Galdera honetan begiratuak	Baliagarriak izan direnak
Praktika klinikoaren gidaliburuak	EZ	EZ
Clinical Evidence	EZ	EZ
Trip Database	EZ	EZ
MBE Guipúzcoa	EZ	EZ
UpTodate	EZ	EZ
Cochrane Library	EZ	EZ
Evidence Based Review	EZ	EZ
Medline,Embase eta IM	BAI	BAI1,2,3

• Ebidentziaren laburpena

Bi azterketa sistematiko aurkitu ditugu:

Lehenengoa (1) kalitate onekoa da nahiz eta bilaketa ingeleseko ikerketetara bakarrik mugatzen duen eta ez du argitaratze-alborapena aztertzen. 8 ikerketa aurkitzen ditu, kalitate baxukoak, txikiak eta iraupen gutxikoak(luzeena 24 hilabete). Ikerketa batzuk giltzurruneko gutxiegitasun kronikoa (maila ezberdinetan; azken faseko gutxiegitasuna baztertzen dute) aukeratzen dituzte eta beste batzuk mikroalbuminuria daukatenak. Gaixo guztiek azido uriko altua daukate. Ikerketa guztiek alopurinol erabiltzen dute. Ikerketek orokorrean iragazketa glomerularra eta kreatininaren aldaketa aztertzen dute. Ez da aurkitu ezberdintasun esanguratsurik bi taldeen artean. Kontrako eraginen ondorioz ikerketa uzten dutenen kopurua berdina da bi taldeen artean.

Bigarrena (2) kalitate onekoa da. Ez du bilaketa mugatzen hizkuntzaren aldetik. Ikerketa txiki bat ingelesezkoa ez den beste hizkuntza batean aurkitzen du eta ez du bihurtzen. Argitaratze-alborapena aztertzen du eta txikia da. Aukeratzen dituen 4 ikerketa aurreko azterketan ere daude. Egun dauden frogak mugatuak dira alopurinolak giltzurruneko gutxiegitasun kronikoaren progresioa gelditzen duenik edota gaixotasun kardiobaskularra saihesten duenik ondorioztatzeko.

Badago ikerketa bat (3) bi azterketetan sartzen dutena, kalitate txikikoa dena, ez da itsu bikoitza, ez da plazeborekin alderatzen eta ausazketa ez da ongi ezkutatzen. Ikerketa honetan gaixotasun kardiobaskularra aztertzen dute eta alopurinolekin gutxitzen da.

Erantzuna Galderari erantzuteko aurkitu diren ikerketak txikiak eta kalitate txarrekoak dira.Ikerketa batean alopurinolek gaixotasun kardiobaskularrak gutxitzen ditu baina kalitate txarrekoa izanik ezin dira konklusio sendoak atera. Ebidentzia maila 1

Egilea: Mikel Moreno 

Data: 2015/9/10

Erantzuna hau egiteko erabili den ebidentzia mailaren sailkapena:

Maila	Ikerketak
1	2
2	0
3	0
4	0
G	0

*1:Azterketa sistematikoa.

2:Entsegu klinikoa.

3:Kohorteak, kasu-kontrolak.

4.Adituen iritzia.

G:Gidak.

Bibliografía.

1. Bose B, Badve SV, Hiremath SS, Boudville N, Brown FG, Cass A, de Zoysa JR,Fassett RG, Faull R, Harris DC, Hawley CM, Kanellis J, Palmer SC, Perkovic V,Pascoe EM, Rangan GK, Walker RJ, Walters G, Johnson DW. Effects of uricacid-lowering therapy on renal outcomes: a systematic review and meta-analysis.Nephrol Dial Transplant. 2014 Feb;29(2):406-13. doi: 10.1093/ndt/gft378. Epub2013 Sep 15. Review. PubMed PMID: 24042021.
2. Fleeman N, Pilkington G, Dundar Y, Dwan K, Boland A, Dickson R, Anijeet H,Kennedy T, Pyatt J. Allopurinol for the treatment of chronic kidney disease: asystematic review. Health Technol Assess. 2014 Jun;18(40):1-77, v-vi. doi:10.3310/hta18400. Review. PubMed PMID: 24965683.
3. Goicoechea M, de Vinuesa SG, Verdalles U, Ruiz-Caro C, Ampuero J, Rincón A,Arroyo D, Luño J. Effect of allopurinol in chronic kidney disease progression andcardiovascular risk. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Aug;5(8):1388-93. doi:10.2215/CJN.01580210. Epub 2010 Jun 10. PubMed PMID: 20538833; PubMed Central PMCID: PMC2924417.

GRIPEAREN AURKAKO TXERTOA 2 MOTAKO DIABETIKOEN(2DM) KASUAN

Marrazkia hemendik hartu dugu 

 Urtero bezela, laister hasiko da gripearen aurkako txertoa jartzearen aldeko kanpaina.


Diabeteseko gidaren 2013ko eguneraketak dio, 2DM dutenak txertoa jartzera gonbidatu behar direla nahiz eta ordurarte zeuden datuak ez zuten ahalbidetzen gomendio irmo bat ematea 


2015ean  azterketa sistematiko bat   argitaratu da
Remschmidt C..
Bilaketa 2014ko azaro bitartekoa da 
Metodologigoki ondo egina dago eta GRADE sistemarekin aztertu diztuzte emaitzak . Aipatutako gidarekin alderatuta, DM 1 eta 2 motatako pazienteei dagokio azterketa sistematiko hau eta estudio gehiago hartu dituzte kontuan baina, orain arte, entsegu klinikorik ez dagoela eta  benetan txertoaren eraginkortasuna eta segurtasuna ezagutzeko, behar-beharrezkoak direla azpimarratu dute

Emaitzak

• 18-64 urteko tartean oso  kalitatze baxuko ebidentzian oinarriturik esan dezakegu txertoak, gripearen ondoriozko  ospitaleratze  tasa eta gripe antzeko gaixotasuna murrizten duela ez horrela heriotza tasa.
• >65urtetik gorakoetan, gripearen ondoriozko ospitaleratze tasa eta gripe antzeko gaixotasunaz gain (oso baxuko kalitatea), heriotza tasa(kalitate baxua) ere murrizten duela erakutsi du .

Alde batetik proba hauetan oinarrituta , eta bestetik, nahiz eta ez dagoen ikerketarik, txertoa segurua dela antzeman delako, gaur egun 2DM dutenei txertoa hartzeko gonbitea egiten jarraitu beharko da.

BULARREKO MINBIZIREN BAHEKETA GOIZTIARRAK BADU ERANGINKORTASUNIK?

 Alerta bibliografiko baten bidez,  bularreko minbizia antzemateko baheketa goiztiarrari buruzko entsegu kliniko honen berri izan dugu .

160.921 emakume zoriz 1:2 proportzioan banatuak izan ziren urtero mamografia egitera 40-48urte bete arte edo ohiko kontrolak egitera . Hortik aurrera, guztiak , UK-en ohikoa den beheketa programa jarraitzera gonbidatu zituzten(50urtetik gora mamografia 3 urtetik behin ) 

 Autoreak diote, baheketa goiztiarrak bularreko minbiziak eragindako hilkortasuna murrizten duela lehenengo 10 urtetan . Gure iritziz, entsegua metodologikoki ondo egina dagoela diogu baina emaitza guztiak aztertu ondoren  autoreen ondorioa baikorregia dela iruditu zaigu.

 Emaitzak batzuk ,lehenengo 10 urtetakoak dira, programaren bukaerakoak alegia.
17urteko jarraipeneko emaitzetan, programan sartutako emakumeen  emaitzez gain,  50urtetik gorako ohiko baheketako emakumeen emaitzak ere sartuta daude.

Marrazkia hemendik lortu dugu 

EMAITZAK
Bularreko minbiziaren ondoriozko hilkortasuna , programa barruan dauden bitartean (10 urte)
AAG(arrisku absolutuaren gutxitzea= RAR) :  0.51/1000
TBK(tratatu beharreko kopurua)=NNT) 1960(1063-12500)



 17urteko jarrapaipenaren bukaeran berdinak izan dira bi taldeen artean    bularreko minbiziaren inzidentzia  eta hilkortasun orokorra . Azkena hau, programan antzemandako minbizi kasuak soilik kontuak hartuta , 17.urtean ez zuten hilkortasun orokorrean ezberdintasunik topatu ezta ere.


Bularreko minbiziaren intzidentziari buruz, programak iraun zuen bitartean antzemandako in situ minbizi kasuak esanguratsuki gehiago izan ziren baheketa taldean . 
AE(arrisku erlatiboa=RR) 1.36 (1.11-1.67).

Gure erkidegoko programan 2011 geroztik, 40-49 urte bitartekoei luzatzea onartu zen, lehen mailako familiartekoen artean titietako minbizia duten aurrekaririk dutenei soilik.

ARIKETA FISIKOA  MIN OSTEMUSKULAR KRONIKOAN

 

Marrazkia hemendik lortu dugu 

Ohikoa da gure kontsultetan ariketa fisikoa egiteko gomendioa ematea bai argaltzeko, hipertentsioa edo/ta diabetesaren kontrola hobetzeko, orokorrean estresa gutxitzeko, etab. Baina,  osteomuskular  min kronikoa dutenenentzako onuragarria da? Kasu hauetan, parazetamolak  ezer gutxi egiten duela esan genuen aurreko sarrera batean eta  askotan antiinflamatorio ez esteroideoak emateak  arazoak sor ditzakenez, ezin ditugu arin eman .

Alerta bibliografiko baten bidez  iritsi zaigun O’Conor SR-k 2015ean argitaratutako idazlanak dionez, ariketa fisiko aerobikoa onuragarria da min kronikoa murrizteko eta  norberaren funtzionaltasuna  hobetzeko.

Taldean aztertu dugu idazlana  eta orokorrean azterketa sistematikoaren metodologia ona dela iritzi dugu honako irizpide hauetan oinarrituz :

·        2014ko martxoaren  bitarteko  hizkuntza murrizketarik gabeko bilaketa zabala  egin dute .

·        Sartu dituzten entsegu klinikoen kalitatea aztertu dute ; gehienak tamaina txikiko laginekoak  dira

·        Heterogeneotasuna aztertu dute .

Guztira 26 entsegu aukeratu dituzte baina metaanalisirako 17besterik ez dituzte sartu. Zergatiak azaldu dituzte.

Ariketa fisiko aerobikoa ez da berdina entsegu guztietan baina %73etan ikuskatutako ariketa izan da.

Mina modu  araupetu batera  (0-100 eskala) bihurtu dute konparaketak egitearren :

EMAITZAK

	Minaren murrizketa	Norberak antzemandako Funtzionaltasuna
Epe motzean (<8 aste)	-5.31  (-8 ;-2.56)   I₂ 0%	-6.46 (-12;-0.95)       I₂ 65%
Epe ertainean (2-12 hilabete)	-7.92  (-12.37;-3.48)  I₂ 47%	-9.31 (-14;-4.61)      I₂ 71%
Epe luzean (>12 hilabete)	Ez esanguratsua   I₂ 43%	-5.22 (-7.21;-3.23)   I₂ 73%

• Ikusten duzuenez, estadistikoki esanguratsua atera da gehienetan baina klinikoki hain puntu gutxien aldea esanguratsua da ere?
• Baldin eta hobekuntza eskaxa ekarri, ia ondorio kaltegarririk  ez duenez, gomendioa ematea ondo dagoela ondorioztatu dugu taldekoek . 

EZETIMIBA: terapeutikan leku bila? IMPROVE-IT estudioa



Mills EJ, 2011 estudioan ,azpitalde analisi batean, Sindrome koronario akutuan estatina dosi moderatuarekin alderatuta, dosi intensiboa ematearen alde atera zen.
Hilkortasun orokorra AE(arrisku erlatiboa) 0.75 [0.59-0.94] 
TBK ponderatua 119(63-1364) urtebetez tratatu beharrekoak hildako bat sahiesteko.
Koronario hilkortasunaren arriskua : %2.6 vs %3.5
        Arrisku absolutua murrizketa :%0.92ren(0.2-1.6) 
        TBK (tratatu beharreko kopurua gertakariaren ondorioz hildako bat sahiesteko 
        109(61-500)
Estudio honetan  oinarrituta, INFAC honetan, Koronario sindromeko une akutuan estatina dosi altuak ematearen alde gomendatzen dute baina, era berean esaten dute, gaur egun, ez dagoela estudiorik dosia jaisten noiz hasi behar den esateko.



Honen harira, 2015eko  Ekainean NEJMn argitaratutako  MERCK laborategiak diruz hornitutako IMPROVE-IT entsegua aztertuko dugu gaurko honetan . 

Estudio honetan , Ezetimiba, Simvastatinari erantsita koronario gertakariaren une akutuan, onurak areagotzen dituen edo ez aztertu nahi izan dute.

 P(pazienteak) : 50uretik gorakoak, S.koronario akutu izan berriak eta  ezaugarri hauetako edozeinekin:

DM2,Infartu aurrekaria,gaixotasun arteriala,.. eta LDL kolesterola 50-125tartekoa

 Paziente mota batzuk baztertu zituzten estudiotik; adibidez giltzurruneko edo gibeleko ezintasuna zutenak edo estatina 40mgtik gorako dosia hartzen zutenak

 I.(Intervención) Simvastatina 40mg +Ezetimiba 10mg

C. (Comparación) Simvastatina 40mg.

O. (Outcome)

Aldagai nagusia(konbinatua) : hikortasun kardiobaskularra(KB)+gaixotasun koronarioa+rebaskularizaioa+iktusa

2.mailako aldagaia asko eta  botikek sortutako ondorio kaltegarriak ere aurreikusi dituzte .

Metodologia aldetik entsegua kalitate oneko da.

Batazbesteko 56hilabetetan jarraitu zituzten pazienteak baina bidean

 %46k estudioa utzi egin zuten(arrazoiak ez dituzte argitu); diotenez,  hauek gertakariren bat izan zuten edo ez jakin dute %91n kasutan eta hilkortasunaren datua %98tan.

EMAITZAK

Aldagai nagusia (marrazkian grafikoki azaltzen da)

 Interbentzio taldean 32.7 

Kontrol taldean 34.7

Diferentzi absolutoa (RAR) %2

HR :0.936(0.89-0.99)

TBK (tratatu beharrkeo kopurua)=NNT 55 (32-359) 

Hikortasunari dagokionez kardiobaskularra zein orokorra, 2 taldeen artean  ezberdintasunik ez da azaldu.  Botikek eragin zezaketen ondorio kaltegarrietan ez dago ezberdintasunik ezta ere.

              BERDEZ :  gertakaririk izango ez duteneen kopurua 
GORRIZ:gertakaria izango dutenen kopurua Simvastatina 40mg +Ezetimiba 10mg hartuz 
                                                             HORIZ Simvastatina 40mg +Ezetimiba 10mg hartuz sahiestea espero den gertakari kopurua 

Gaur egun  estatina dosi altuagotan erabiltzen da kasu hauetan , beraz , jarrera aldatu beharko genukeen edo ez  erabakitzeko, ez al zen  estatina dosi altuekin alderatu behar botika bikoitza berri hau?



ASPIRINAK ez du eraginkortasun zuzenik erakutsi Arteriopatia periferikoa duten Diabetikoen kasuan

Lehen mailako arretan, ohikoa da diabetikoei hankak gertutik begiratzea konplikazioak saihesteko. zer egin orkatil-beso adierazlea alteratua dagoenean?

Aldakortasun handia dago literatura zientifikoan ;  AAS gomendatzen duten elkarteak ,zeharkako ebidentzian oinarritzen dira.. Up To date eta The antiplatelet trialists Collaboration(APTC)-ek egindako metaanalisia AAS-ren alde azaltzen dira, baina ez dute aipamen berezirik egiten diabetesa duten gaixoen inguruan. Aldiz, Berger-en metaanalisiak entsegu gehiago hartu ditu kontutan eta ez du onurarik antzematen aspirinaren erabilerarekin. Geroztik, Fowkes  eta Beradis-ek arteriopatia periferikoa duten diabetikoetan egindako entseguak ere ez dute aspirinaren onurarik topatu lehen mailako prebentzioan . Belch-ek POPADAD ikerketan ez du onurarik topatu sintomarik gabeko arteriopatia + diabetesa dutenen artean.
Bilaketarekin jarraituz, PICOTAMIDAk(600mg/12orduro), tromboxano inhibiltzaileak, arteriopatia duten diabetikoetan, aspirinaren aldean (320mg) hilkortasun orokorra gutxitzen duela (%2.5 bi urtetan; TBK 40) odol jario gutxiago sortuz, dio Neri Sernerik 2004ean argitaratutako DAVID entsegu kliniko bakarrean. Ikerketa gehiagoren beharrak eta gure inguruan gaur egun eskuragarri ez dagoenez, kasu hauetan zerbait ematearren KLOPIDOGREL-a erabiltzera eramaten gaitu CAPRIE ikerketan oinarrituaz.

KORTIKOIDEAK, OSTEOPOROSIA eta BIFOSFONATOAK



Irudi hau hemengoa da

Kortikoideak hartzen ari direnen artean, osteoporosiaren prebentzioa egin behar al dut? Zenbateko onura lortuko dute tratamendua jarri ezkero?

Kasu klinikoak:

1. Teófilo, arnas butxadura kronikoa du eta sarritan infektatzen da. Ondorioz, kortikoidea erabili behar izaten du 10-12 hilabetetan zehar, hileko zazpi egunetan, eguneko 30-60 mg hartuz. BATAZ BESTEKO dosi metatuta kalkulatuz egunean 7,5 MG hartzen ditu.


2. Clarak, 58 urte, hepatitis autoinmunea dauka. Ondorioz, kortikoideeen beharra du 5-10 mg egunero, urte askotan.



Glukokortikoideen dosiekin (dosia; 7,5 mg/eguneko) hasi bezain laster, eta trataera gutxienez 3 hilabetez luzatzea aurreikusten bada, pertsona kortikoideak hartzen ari den bitartean, osteoporosia prebenitzeko medikamentua ezarri behar dela dio, 2015ko INFAC -en aipazten den  kontsentsuak  . Kontsentsu honen harira bi galdera sortu zaizkigu:

a. kortikoideak hartzeak zenbateraino gehitzen du osteporosi jsatzeko arriskua?

b. zenbateko onura absolutu dakarkie botika prebentzailea hartzeak?


KORTIKOIDEAK ERAGITEN DUTEN ARRISKUA:

2002an van Staa TPek argitaratuko ikerketa epimedemiologikoen meta-analisiak hezur hausturen arriskua neurtzen du kortikoidea hartzen dutenengan:

Table 1. RR of fracture in CS users in GPRD and other fracture studies

GPRD                                                  Other studies RR

Any fracture 1.33 (1.29–1.38)                 1.91 (1.68–2.15)

Hip 1.61 (1.47–1.76)                               2.01 (1.74–2.29)

Vertebral 2.60 (2.31–2.92)                      2.86 (2.56–3.16)

Forearm 1.09 (1.01–1.17)                       1.13 (0.66–1.59)

Datu hauen arabera, kortikoideek erangindago haustura izateko arrisku handiena kontuan hartuta , hirukoitza da  hornoen hausturari dagokiona eta  bikoitza edozein haustari dagokiona.


ZENBATEKO ERAGINA DUTE BIFOSFONATOAK KORTIKOIDEA HARTZEN DUTENEN KASUAN?

     Bileketa zabala egin ondoren, nola ez, topatutako gehiengo ikerketetan kontuan hartutako aldagai nagusia hezurren dentsitate mineralen hobekuntza da, ez ordea hezur hausturarenak.

    Aledronatoarekiko eta hezurren haustura aldagai gisa azaltzen den ausazko saiakuntza kliniko (ASK) bakarra aurkitu dugu ( Saag,1998 ), Plazeboarekin alderatzen dute eta tratamenduaren luzapena 2 urte, 447 emakume eta gizon, 17-83 urte bitartekoak. Emaitza estatistikoki EZ DA ESANGURATSUA.

   Risedronatoari buruz, 4 ASKen artean Wallachena,2000 aukeratu dugu, aurreko 2 ASKen gaixoak dituelako (Cohen,1999 eta Reid,2009 )

Ikerketa honetan risedronato 5mg plazeboarekin alderatu dute urtebetean zehar. %33ek horno hausturak bazituzten aurretik. Emaitzak diote hornoko haustura berriak izaten dituzten pazienteen kopurua gutxitzen dela risedronato hartuaz [%16 vs %5 TBK-9(5-36)]. Ez da eraginkorra hornokoak ez diren frakturak gutxitzen ordea.


EZ-gutxiagotasuneko ikerketa batek (Peng Liu,2014 ), zolendronikoa 5mg/urtean risedronikoarekin 5mg/egunean alderatzean, hornoko hausturen prebentzioan desberdinak ez direla azaltzen du.

Laburbilduz, Kortikodeak hartzeak (prednisona 7.5mg eguneko edo baliokidea  eta 3hilabetetik gora) osteoporosiak erangindako hausturen arriskua handizten du eta Bifosfonatoek,Risedronatok bereziki, hornoen hausturaren arriskua 2/3 (16%-5%=11%) gutxitzen badu ere, ez du aldakako hausturaik sahiesteko indarra erakutsi 

 EMAITZA HAUEK HASIERAKO KASUEI aplikatuz

Aurretik aipatutako kontsentsuan oinarrituz gero, gure bi paziente hauei bifosfonatoak hartzea gomendatu beharko genieke baina gure hausnarketa honako hau da :
 Berdin da oinarrian  arrisku  baxuko pertsona izatea? 
Berdin iruditzen zaigu haustura arrisku hori tratamendua hartuz %30etik %10ra jaitsi edo %3 %1ra jaistea? 
Beste erronka azaltzen zaigu honekin ...kasu bakoitzaren haustura osteoporotikoa izateko arriskua ezagutu beharko genuke eta nola jakin?
Horretarako kalkulagailu ezberdinak daude.  FRAX kalkulagailua erabili ohi izan dugu arriskua neurtzeko eta handia dela esaten  diogu edozein hausturaren arriskua %20tik gorakoa bada edo aldakakoa %3tik gorakoa bada.
Kalkulagailu honek, beste arrisku faktoreen artean, kortikoideak hartzea kontuan izan du. Naiz eta gaur egun ondo balidatua ez egon, lagungarria izan daitekela uste dugu.



Gaur egun ditugun probak harridura sortu digute, batetik, kortikodeen eraginez haustura arriskua uste baina gutxiago  igotzen dela jakiteak eta bestetik kasu hauetan bifosfonatoen eraginari  buruzko datu eskasia ikusteak.

Zuk uste zenuen adineko efektua da? datu hauekin merezi du  Klarari epe luzerako  Risedronato hartzeko gomendatzea? eta Teofilori aldakako haustura  ezbadu sahiesten?


Nork esan zuen erabakiak errezak zirela? Agian datuak erakutsi eta  pazienteekin  batera hartu beharko genuke erabakia !