ALOPURINOLAK balio al du gaixotasun kardiobaskularra edo giltzurruneko gaixotasun terminala ekiditeko?

Gaur egun dauden frogek ez dute alopurinolen erabilera babesten gaixotasun kardiobaskularrak ekiditeko edota giltzurruneko gutxiegitasun terminala ekiditeko giltzurruneko gaixotasun kronikoa duten gaixoetan

Marrazkia hemendik lortu dugu

• Galdera:

Giltzurruneko gutxiegitasun kronikoa duten gaixoetan uriko azidoa gutxitzen duten botikak eraginkorrak al dira gaixotasun kardiobaskularra edo giltzurruneko gutxiegitasun terminala ekiditeko?

Gaixoa	Interbentzioa/alderaketa	Emaitzak
Giltzurruneko gutxiegitasun kronikoa (GF<30 ml/min)	Uriko azidoa gutxitzen duten botikak / plazebo	-Giltzurruneko gutxiegitasun terminala (dialisia edo transplantea). -Gaixotasun kardiobaskularra. -Hilkortasuna. -Kontrako-eraginak.

Ikerketa mota egokiena: Ausazko Saiakuntza Klinikoa/Azterketa sistematikoa

Bilaketa:

• Erabili diren argibide iturburuak:

Argibide iturburua	Galdera honetan begiratuak	Baliagarriak izan direnak
Praktika klinikoaren gidaliburuak	EZ	EZ
Clinical Evidence	EZ	EZ
Trip Database	EZ	EZ
MBE Guipúzcoa	EZ	EZ
UpTodate	EZ	EZ
Cochrane Library	EZ	EZ
Evidence Based Review	EZ	EZ
Medline,Embase eta IM	BAI	BAI1,2,3

• Ebidentziaren laburpena

Bi azterketa sistematiko aurkitu ditugu:

Lehenengoa (1) kalitate onekoa da nahiz eta bilaketa ingeleseko ikerketetara bakarrik mugatzen duen eta ez du argitaratze-alborapena aztertzen. 8 ikerketa aurkitzen ditu, kalitate baxukoak, txikiak eta iraupen gutxikoak(luzeena 24 hilabete). Ikerketa batzuk giltzurruneko gutxiegitasun kronikoa (maila ezberdinetan; azken faseko gutxiegitasuna baztertzen dute) aukeratzen dituzte eta beste batzuk mikroalbuminuria daukatenak. Gaixo guztiek azido uriko altua daukate. Ikerketa guztiek alopurinol erabiltzen dute. Ikerketek orokorrean iragazketa glomerularra eta kreatininaren aldaketa aztertzen dute. Ez da aurkitu ezberdintasun esanguratsurik bi taldeen artean. Kontrako eraginen ondorioz ikerketa uzten dutenen kopurua berdina da bi taldeen artean.

Bigarrena (2) kalitate onekoa da. Ez du bilaketa mugatzen hizkuntzaren aldetik. Ikerketa txiki bat ingelesezkoa ez den beste hizkuntza batean aurkitzen du eta ez du bihurtzen. Argitaratze-alborapena aztertzen du eta txikia da. Aukeratzen dituen 4 ikerketa aurreko azterketan ere daude. Egun dauden frogak mugatuak dira alopurinolak giltzurruneko gutxiegitasun kronikoaren progresioa gelditzen duenik edota gaixotasun kardiobaskularra saihesten duenik ondorioztatzeko.

Badago ikerketa bat (3) bi azterketetan sartzen dutena, kalitate txikikoa dena, ez da itsu bikoitza, ez da plazeborekin alderatzen eta ausazketa ez da ongi ezkutatzen. Ikerketa honetan gaixotasun kardiobaskularra aztertzen dute eta alopurinolekin gutxitzen da.

Erantzuna Galderari erantzuteko aurkitu diren ikerketak txikiak eta kalitate txarrekoak dira.Ikerketa batean alopurinolek gaixotasun kardiobaskularrak gutxitzen ditu baina kalitate txarrekoa izanik ezin dira konklusio sendoak atera. Ebidentzia maila 1

Egilea: Mikel Moreno 

Data: 2015/9/10

Erantzuna hau egiteko erabili den ebidentzia mailaren sailkapena:

Maila	Ikerketak
1	2
2	0
3	0
4	0
G	0

*1:Azterketa sistematikoa.

2:Entsegu klinikoa.

3:Kohorteak, kasu-kontrolak.

4.Adituen iritzia.

G:Gidak.

Bibliografía.

1. Bose B, Badve SV, Hiremath SS, Boudville N, Brown FG, Cass A, de Zoysa JR,Fassett RG, Faull R, Harris DC, Hawley CM, Kanellis J, Palmer SC, Perkovic V,Pascoe EM, Rangan GK, Walker RJ, Walters G, Johnson DW. Effects of uricacid-lowering therapy on renal outcomes: a systematic review and meta-analysis.Nephrol Dial Transplant. 2014 Feb;29(2):406-13. doi: 10.1093/ndt/gft378. Epub2013 Sep 15. Review. PubMed PMID: 24042021.
2. Fleeman N, Pilkington G, Dundar Y, Dwan K, Boland A, Dickson R, Anijeet H,Kennedy T, Pyatt J. Allopurinol for the treatment of chronic kidney disease: asystematic review. Health Technol Assess. 2014 Jun;18(40):1-77, v-vi. doi:10.3310/hta18400. Review. PubMed PMID: 24965683.
3. Goicoechea M, de Vinuesa SG, Verdalles U, Ruiz-Caro C, Ampuero J, Rincón A,Arroyo D, Luño J. Effect of allopurinol in chronic kidney disease progression andcardiovascular risk. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Aug;5(8):1388-93. doi:10.2215/CJN.01580210. Epub 2010 Jun 10. PubMed PMID: 20538833; PubMed Central PMCID: PMC2924417.

GRIPEAREN AURKAKO TXERTOA 2 MOTAKO DIABETIKOEN(2DM) KASUAN

Marrazkia hemendik hartu dugu 

 Urtero bezela, laister hasiko da gripearen aurkako txertoa jartzearen aldeko kanpaina.


Diabeteseko gidaren 2013ko eguneraketak dio, 2DM dutenak txertoa jartzera gonbidatu behar direla nahiz eta ordurarte zeuden datuak ez zuten ahalbidetzen gomendio irmo bat ematea 


2015ean  azterketa sistematiko bat   argitaratu da
Remschmidt C..
Bilaketa 2014ko azaro bitartekoa da 
Metodologigoki ondo egina dago eta GRADE sistemarekin aztertu diztuzte emaitzak . Aipatutako gidarekin alderatuta, DM 1 eta 2 motatako pazienteei dagokio azterketa sistematiko hau eta estudio gehiago hartu dituzte kontuan baina, orain arte, entsegu klinikorik ez dagoela eta  benetan txertoaren eraginkortasuna eta segurtasuna ezagutzeko, behar-beharrezkoak direla azpimarratu dute

Emaitzak

• 18-64 urteko tartean oso  kalitatze baxuko ebidentzian oinarriturik esan dezakegu txertoak, gripearen ondoriozko  ospitaleratze  tasa eta gripe antzeko gaixotasuna murrizten duela ez horrela heriotza tasa.
• >65urtetik gorakoetan, gripearen ondoriozko ospitaleratze tasa eta gripe antzeko gaixotasunaz gain (oso baxuko kalitatea), heriotza tasa(kalitate baxua) ere murrizten duela erakutsi du .

Alde batetik proba hauetan oinarrituta , eta bestetik, nahiz eta ez dagoen ikerketarik, txertoa segurua dela antzeman delako, gaur egun 2DM dutenei txertoa hartzeko gonbitea egiten jarraitu beharko da.

BULARREKO MINBIZIREN BAHEKETA GOIZTIARRAK BADU ERANGINKORTASUNIK?

 Alerta bibliografiko baten bidez,  bularreko minbizia antzemateko baheketa goiztiarrari buruzko entsegu kliniko honen berri izan dugu .

160.921 emakume zoriz 1:2 proportzioan banatuak izan ziren urtero mamografia egitera 40-48urte bete arte edo ohiko kontrolak egitera . Hortik aurrera, guztiak , UK-en ohikoa den beheketa programa jarraitzera gonbidatu zituzten(50urtetik gora mamografia 3 urtetik behin ) 

 Autoreak diote, baheketa goiztiarrak bularreko minbiziak eragindako hilkortasuna murrizten duela lehenengo 10 urtetan . Gure iritziz, entsegua metodologikoki ondo egina dagoela diogu baina emaitza guztiak aztertu ondoren  autoreen ondorioa baikorregia dela iruditu zaigu.

 Emaitzak batzuk ,lehenengo 10 urtetakoak dira, programaren bukaerakoak alegia.
17urteko jarraipeneko emaitzetan, programan sartutako emakumeen  emaitzez gain,  50urtetik gorako ohiko baheketako emakumeen emaitzak ere sartuta daude.

Marrazkia hemendik lortu dugu 

EMAITZAK
Bularreko minbiziaren ondoriozko hilkortasuna , programa barruan dauden bitartean (10 urte)
AAG(arrisku absolutuaren gutxitzea= RAR) :  0.51/1000
TBK(tratatu beharreko kopurua)=NNT) 1960(1063-12500)



 17urteko jarrapaipenaren bukaeran berdinak izan dira bi taldeen artean    bularreko minbiziaren inzidentzia  eta hilkortasun orokorra . Azkena hau, programan antzemandako minbizi kasuak soilik kontuak hartuta , 17.urtean ez zuten hilkortasun orokorrean ezberdintasunik topatu ezta ere.


Bularreko minbiziaren intzidentziari buruz, programak iraun zuen bitartean antzemandako in situ minbizi kasuak esanguratsuki gehiago izan ziren baheketa taldean . 
AE(arrisku erlatiboa=RR) 1.36 (1.11-1.67).

Gure erkidegoko programan 2011 geroztik, 40-49 urte bitartekoei luzatzea onartu zen, lehen mailako familiartekoen artean titietako minbizia duten aurrekaririk dutenei soilik.

ARIKETA FISIKOA  MIN OSTEMUSKULAR KRONIKOAN

 

Marrazkia hemendik lortu dugu 

Ohikoa da gure kontsultetan ariketa fisikoa egiteko gomendioa ematea bai argaltzeko, hipertentsioa edo/ta diabetesaren kontrola hobetzeko, orokorrean estresa gutxitzeko, etab. Baina,  osteomuskular  min kronikoa dutenenentzako onuragarria da? Kasu hauetan, parazetamolak  ezer gutxi egiten duela esan genuen aurreko sarrera batean eta  askotan antiinflamatorio ez esteroideoak emateak  arazoak sor ditzakenez, ezin ditugu arin eman .

Alerta bibliografiko baten bidez  iritsi zaigun O’Conor SR-k 2015ean argitaratutako idazlanak dionez, ariketa fisiko aerobikoa onuragarria da min kronikoa murrizteko eta  norberaren funtzionaltasuna  hobetzeko.

Taldean aztertu dugu idazlana  eta orokorrean azterketa sistematikoaren metodologia ona dela iritzi dugu honako irizpide hauetan oinarrituz :

·        2014ko martxoaren  bitarteko  hizkuntza murrizketarik gabeko bilaketa zabala  egin dute .

·        Sartu dituzten entsegu klinikoen kalitatea aztertu dute ; gehienak tamaina txikiko laginekoak  dira

·        Heterogeneotasuna aztertu dute .

Guztira 26 entsegu aukeratu dituzte baina metaanalisirako 17besterik ez dituzte sartu. Zergatiak azaldu dituzte.

Ariketa fisiko aerobikoa ez da berdina entsegu guztietan baina %73etan ikuskatutako ariketa izan da.

Mina modu  araupetu batera  (0-100 eskala) bihurtu dute konparaketak egitearren :

EMAITZAK

	Minaren murrizketa	Norberak antzemandako Funtzionaltasuna
Epe motzean (<8 aste)	-5.31  (-8 ;-2.56)   I₂ 0%	-6.46 (-12;-0.95)       I₂ 65%
Epe ertainean (2-12 hilabete)	-7.92  (-12.37;-3.48)  I₂ 47%	-9.31 (-14;-4.61)      I₂ 71%
Epe luzean (>12 hilabete)	Ez esanguratsua   I₂ 43%	-5.22 (-7.21;-3.23)   I₂ 73%

• Ikusten duzuenez, estadistikoki esanguratsua atera da gehienetan baina klinikoki hain puntu gutxien aldea esanguratsua da ere?
• Baldin eta hobekuntza eskaxa ekarri, ia ondorio kaltegarririk  ez duenez, gomendioa ematea ondo dagoela ondorioztatu dugu taldekoek . 

EZETIMIBA: terapeutikan leku bila? IMPROVE-IT estudioa



Mills EJ, 2011 estudioan ,azpitalde analisi batean, Sindrome koronario akutuan estatina dosi moderatuarekin alderatuta, dosi intensiboa ematearen alde atera zen.
Hilkortasun orokorra AE(arrisku erlatiboa) 0.75 [0.59-0.94] 
TBK ponderatua 119(63-1364) urtebetez tratatu beharrekoak hildako bat sahiesteko.
Koronario hilkortasunaren arriskua : %2.6 vs %3.5
        Arrisku absolutua murrizketa :%0.92ren(0.2-1.6) 
        TBK (tratatu beharreko kopurua gertakariaren ondorioz hildako bat sahiesteko 
        109(61-500)
Estudio honetan  oinarrituta, INFAC honetan, Koronario sindromeko une akutuan estatina dosi altuak ematearen alde gomendatzen dute baina, era berean esaten dute, gaur egun, ez dagoela estudiorik dosia jaisten noiz hasi behar den esateko.



Honen harira, 2015eko  Ekainean NEJMn argitaratutako  MERCK laborategiak diruz hornitutako IMPROVE-IT entsegua aztertuko dugu gaurko honetan . 

Estudio honetan , Ezetimiba, Simvastatinari erantsita koronario gertakariaren une akutuan, onurak areagotzen dituen edo ez aztertu nahi izan dute.

 P(pazienteak) : 50uretik gorakoak, S.koronario akutu izan berriak eta  ezaugarri hauetako edozeinekin:

DM2,Infartu aurrekaria,gaixotasun arteriala,.. eta LDL kolesterola 50-125tartekoa

 Paziente mota batzuk baztertu zituzten estudiotik; adibidez giltzurruneko edo gibeleko ezintasuna zutenak edo estatina 40mgtik gorako dosia hartzen zutenak

 I.(Intervención) Simvastatina 40mg +Ezetimiba 10mg

C. (Comparación) Simvastatina 40mg.

O. (Outcome)

Aldagai nagusia(konbinatua) : hikortasun kardiobaskularra(KB)+gaixotasun koronarioa+rebaskularizaioa+iktusa

2.mailako aldagaia asko eta  botikek sortutako ondorio kaltegarriak ere aurreikusi dituzte .

Metodologia aldetik entsegua kalitate oneko da.

Batazbesteko 56hilabetetan jarraitu zituzten pazienteak baina bidean

 %46k estudioa utzi egin zuten(arrazoiak ez dituzte argitu); diotenez,  hauek gertakariren bat izan zuten edo ez jakin dute %91n kasutan eta hilkortasunaren datua %98tan.

EMAITZAK

Aldagai nagusia (marrazkian grafikoki azaltzen da)

 Interbentzio taldean 32.7 

Kontrol taldean 34.7

Diferentzi absolutoa (RAR) %2

HR :0.936(0.89-0.99)

TBK (tratatu beharrkeo kopurua)=NNT 55 (32-359) 

Hikortasunari dagokionez kardiobaskularra zein orokorra, 2 taldeen artean  ezberdintasunik ez da azaldu.  Botikek eragin zezaketen ondorio kaltegarrietan ez dago ezberdintasunik ezta ere.

              BERDEZ :  gertakaririk izango ez duteneen kopurua 
GORRIZ:gertakaria izango dutenen kopurua Simvastatina 40mg +Ezetimiba 10mg hartuz 
                                                             HORIZ Simvastatina 40mg +Ezetimiba 10mg hartuz sahiestea espero den gertakari kopurua 

Gaur egun  estatina dosi altuagotan erabiltzen da kasu hauetan , beraz , jarrera aldatu beharko genukeen edo ez  erabakitzeko, ez al zen  estatina dosi altuekin alderatu behar botika bikoitza berri hau?



ASPIRINAK ez du eraginkortasun zuzenik erakutsi Arteriopatia periferikoa duten Diabetikoen kasuan

Lehen mailako arretan, ohikoa da diabetikoei hankak gertutik begiratzea konplikazioak saihesteko. zer egin orkatil-beso adierazlea alteratua dagoenean?

Aldakortasun handia dago literatura zientifikoan ;  AAS gomendatzen duten elkarteak ,zeharkako ebidentzian oinarritzen dira.. Up To date eta The antiplatelet trialists Collaboration(APTC)-ek egindako metaanalisia AAS-ren alde azaltzen dira, baina ez dute aipamen berezirik egiten diabetesa duten gaixoen inguruan. Aldiz, Berger-en metaanalisiak entsegu gehiago hartu ditu kontutan eta ez du onurarik antzematen aspirinaren erabilerarekin. Geroztik, Fowkes  eta Beradis-ek arteriopatia periferikoa duten diabetikoetan egindako entseguak ere ez dute aspirinaren onurarik topatu lehen mailako prebentzioan . Belch-ek POPADAD ikerketan ez du onurarik topatu sintomarik gabeko arteriopatia + diabetesa dutenen artean.
Bilaketarekin jarraituz, PICOTAMIDAk(600mg/12orduro), tromboxano inhibiltzaileak, arteriopatia duten diabetikoetan, aspirinaren aldean (320mg) hilkortasun orokorra gutxitzen duela (%2.5 bi urtetan; TBK 40) odol jario gutxiago sortuz, dio Neri Sernerik 2004ean argitaratutako DAVID entsegu kliniko bakarrean. Ikerketa gehiagoren beharrak eta gure inguruan gaur egun eskuragarri ez dagoenez, kasu hauetan zerbait ematearren KLOPIDOGREL-a erabiltzera eramaten gaitu CAPRIE ikerketan oinarrituaz.

KORTIKOIDEAK, OSTEOPOROSIA eta BIFOSFONATOAK



Irudi hau hemengoa da

Kortikoideak hartzen ari direnen artean, osteoporosiaren prebentzioa egin behar al dut? Zenbateko onura lortuko dute tratamendua jarri ezkero?

Kasu klinikoak:

1. Teófilo, arnas butxadura kronikoa du eta sarritan infektatzen da. Ondorioz, kortikoidea erabili behar izaten du 10-12 hilabetetan zehar, hileko zazpi egunetan, eguneko 30-60 mg hartuz. BATAZ BESTEKO dosi metatuta kalkulatuz egunean 7,5 MG hartzen ditu.


2. Clarak, 58 urte, hepatitis autoinmunea dauka. Ondorioz, kortikoideeen beharra du 5-10 mg egunero, urte askotan.



Glukokortikoideen dosiekin (dosia; 7,5 mg/eguneko) hasi bezain laster, eta trataera gutxienez 3 hilabetez luzatzea aurreikusten bada, pertsona kortikoideak hartzen ari den bitartean, osteoporosia prebenitzeko medikamentua ezarri behar dela dio, 2015ko INFAC -en aipazten den  kontsentsuak  . Kontsentsu honen harira bi galdera sortu zaizkigu:

a. kortikoideak hartzeak zenbateraino gehitzen du osteporosi jsatzeko arriskua?

b. zenbateko onura absolutu dakarkie botika prebentzailea hartzeak?


KORTIKOIDEAK ERAGITEN DUTEN ARRISKUA:

2002an van Staa TPek argitaratuko ikerketa epimedemiologikoen meta-analisiak hezur hausturen arriskua neurtzen du kortikoidea hartzen dutenengan:

Table 1. RR of fracture in CS users in GPRD and other fracture studies

GPRD                                                  Other studies RR

Any fracture 1.33 (1.29–1.38)                 1.91 (1.68–2.15)

Hip 1.61 (1.47–1.76)                               2.01 (1.74–2.29)

Vertebral 2.60 (2.31–2.92)                      2.86 (2.56–3.16)

Forearm 1.09 (1.01–1.17)                       1.13 (0.66–1.59)

Datu hauen arabera, kortikoideek erangindago haustura izateko arrisku handiena kontuan hartuta , hirukoitza da  hornoen hausturari dagokiona eta  bikoitza edozein haustari dagokiona.


ZENBATEKO ERAGINA DUTE BIFOSFONATOAK KORTIKOIDEA HARTZEN DUTENEN KASUAN?

     Bileketa zabala egin ondoren, nola ez, topatutako gehiengo ikerketetan kontuan hartutako aldagai nagusia hezurren dentsitate mineralen hobekuntza da, ez ordea hezur hausturarenak.

    Aledronatoarekiko eta hezurren haustura aldagai gisa azaltzen den ausazko saiakuntza kliniko (ASK) bakarra aurkitu dugu ( Saag,1998 ), Plazeboarekin alderatzen dute eta tratamenduaren luzapena 2 urte, 447 emakume eta gizon, 17-83 urte bitartekoak. Emaitza estatistikoki EZ DA ESANGURATSUA.

   Risedronatoari buruz, 4 ASKen artean Wallachena,2000 aukeratu dugu, aurreko 2 ASKen gaixoak dituelako (Cohen,1999 eta Reid,2009 )

Ikerketa honetan risedronato 5mg plazeboarekin alderatu dute urtebetean zehar. %33ek horno hausturak bazituzten aurretik. Emaitzak diote hornoko haustura berriak izaten dituzten pazienteen kopurua gutxitzen dela risedronato hartuaz [%16 vs %5 TBK-9(5-36)]. Ez da eraginkorra hornokoak ez diren frakturak gutxitzen ordea.


EZ-gutxiagotasuneko ikerketa batek (Peng Liu,2014 ), zolendronikoa 5mg/urtean risedronikoarekin 5mg/egunean alderatzean, hornoko hausturen prebentzioan desberdinak ez direla azaltzen du.

Laburbilduz, Kortikodeak hartzeak (prednisona 7.5mg eguneko edo baliokidea  eta 3hilabetetik gora) osteoporosiak erangindako hausturen arriskua handizten du eta Bifosfonatoek,Risedronatok bereziki, hornoen hausturaren arriskua 2/3 (16%-5%=11%) gutxitzen badu ere, ez du aldakako hausturaik sahiesteko indarra erakutsi 

 EMAITZA HAUEK HASIERAKO KASUEI aplikatuz

Aurretik aipatutako kontsentsuan oinarrituz gero, gure bi paziente hauei bifosfonatoak hartzea gomendatu beharko genieke baina gure hausnarketa honako hau da :
 Berdin da oinarrian  arrisku  baxuko pertsona izatea? 
Berdin iruditzen zaigu haustura arrisku hori tratamendua hartuz %30etik %10ra jaitsi edo %3 %1ra jaistea? 
Beste erronka azaltzen zaigu honekin ...kasu bakoitzaren haustura osteoporotikoa izateko arriskua ezagutu beharko genuke eta nola jakin?
Horretarako kalkulagailu ezberdinak daude.  FRAX kalkulagailua erabili ohi izan dugu arriskua neurtzeko eta handia dela esaten  diogu edozein hausturaren arriskua %20tik gorakoa bada edo aldakakoa %3tik gorakoa bada.
Kalkulagailu honek, beste arrisku faktoreen artean, kortikoideak hartzea kontuan izan du. Naiz eta gaur egun ondo balidatua ez egon, lagungarria izan daitekela uste dugu.



Gaur egun ditugun probak harridura sortu digute, batetik, kortikodeen eraginez haustura arriskua uste baina gutxiago  igotzen dela jakiteak eta bestetik kasu hauetan bifosfonatoen eraginari  buruzko datu eskasia ikusteak.

Zuk uste zenuen adineko efektua da? datu hauekin merezi du  Klarari epe luzerako  Risedronato hartzeko gomendatzea? eta Teofilori aldakako haustura  ezbadu sahiesten?


Nork esan zuen erabakiak errezak zirela? Agian datuak erakutsi eta  pazienteekin  batera hartu beharko genuke erabakia !